【临床症状】
1.呼吸困难 呼吸困难指病人自觉呼吸费力，表现为呼吸频率、节律和深度的异常。呼吸困难主要是由于呼吸、循环系统疾病所致。心源性呼吸困难主要由左心和（或）右心衰竭引起，左心衰竭所致呼吸困难较为严重，两者发生机制有所不同。
（1）左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。其机制为：①肺淤血使气体弥散功能降低；②肺泡张力增高刺激牵张感受器，通过兴奋迷走神经反射性兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性减退，其扩张与收缩能力降低，肺活量减少；④肺循环压力增高，反射性兴奋呼吸中枢。
（2）右心衰竭时呼吸困难的原因主要是体循环淤血所致。其机制为：①右心房与上腔静脉压力增高，可刺激其压力感受器，反射性刺激呼吸中枢；②血氧含量减少，酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢；③淤血性肝大、腹水和胸腔积液使呼吸运动受限。
（3）各种原因所致的心包积液或心包缩窄，使心脏舒张受限，也可引起呼吸困难。
2.心悸 是指自觉心脏跳动不适或心慌的感觉，多于心率、心律、心肌收缩力发生改变时出现，也与病人精神因素、注意力、敏感度有关。心悸本身不是一种特异性症状，常见原因如下。
（1）各种心律失常：如心动过速、心动过缓、心律失常（期前收缩、心房颤动）等。
（2）心脏搏动增强及心排血量增多：如剧烈活动、情绪激动、饮酒、吸烟、发热、贫血、甲状腺功能亢进、心室肥大等，应用肾上腺素、麻黄碱等药物也可引起心悸。
（3）其他：如心脏神经官能症、更年期综合征、肾上腺素能β受体亢进综合征。
3.胸痛 临床常见的心脏和大血管疾病所致的胸痛如下。
（1）心绞痛：心绞痛是由于心肌急剧、短暂的缺血缺氧引起的。典型的心绞痛发作是突发的胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂前内侧，疼痛持续3～5min，休息或含服硝酸甘油可缓解，常发生于劳累或情绪激动时。
（2）心肌梗死：急性心肌梗死是由于冠状动脉急性闭塞、血液中断、相应的心肌缺血坏死所致。典型急性心肌梗死胸痛的部位、性质、放射方式与心绞痛类似，但程度较重，持续时间更长，休息或含服硝酸甘油多不能缓解。
（3）心包炎：急性纤维蛋白性心包炎常伴心前区疼痛，多位于心前区，可放射至肩部和颈部，疼痛尖锐而严重，转动体位及深吸气时加重，体检时常可闻及心包摩擦音，心包积液量增多时，疼痛减轻或消失。
（4）夹层动脉瘤：疼痛位于前胸部，常放射至背部或腹部，突然发作，呈撕裂样锐痛，与呼吸无明确关系。
（5）心脏神经症：胸痛部位常不固定，持续时间数秒或数小时，胸痛发作与劳力无关，含服硝酸甘油无效。
4.晕厥 晕厥是指突然而短暂的意识丧失或障碍。任何原因使心排血量急剧减少或暂停，导致脑缺血、缺氧而发生晕厥者，称为心源性晕厥。常见原因如下。
（1）心律失常：病态窦房结综合征、室性心动过速、心室颤动、高度或完全性房室传导阻滞等，由于这些心律失常所致的晕厥发作，称为阿-斯综合征。
（2）严重的瓣膜和流出道狭窄：尤其见于严重的主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄、左心室流出道梗阻等，病人多于强力活动中发生晕厥。
（3）血管舒缩障碍：血管抑制性晕厥是由于自主神经功能失调，外周血管突然扩张，血压急剧下降，心率缓慢而造成的急性脑缺血所致。常见于：①精神紧张、疲劳等情况下；②颈动脉窦综合征：为颈动脉窦反射过敏所致，表现为颈部受轻微刺激时，如衣领过紧，突然转头，即产生严重的低血压而致晕厥，多见于中年；③排尿性晕厥：常发生于睡眠后起床排尿时，多由体位变化及屏气动作等引起。
5.水肿 过多的液体潴留在血管外细胞间隙称为水肿。心源性水肿主要见于右心衰竭。其特点是首先出现于身体的下垂部位，同时伴有颈静脉怒张、肝大，严重时可有胸、腹膜腔积液等右心衰竭的表现。其发生机制主要是：①有效循环血量减少，肾血流灌注不足，使肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加，致水、钠潴留；②静脉压升高，使毛细血管压增高，血管内液渗入血管外细胞间隙量增加。
6.发绀 毛细血管内血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、黏膜呈现青紫色的现象，称为发绀。毛细血管内血液中还原血红蛋白的量取决于动脉血中血氧饱和度和组织从毛细血管中摄取氧的量。由于前者所致的发绀，称为中心性发绀；由于后者所致的发绀称为周围性发绀。
（1）中心性发绀主要见于右向左分流的先天性心血管病，由于未经肺部气体交换的血液直接由右侧心腔分流至左侧心腔而产生。也见于肺淤血、肺水肿，系血液在肺循环中气体交换障碍所致。中心性发绀的特点是全身性发绀，但皮肤温暖。
（2）周围性发绀主要见于心源性或血管性休克、右心衰竭等，是由于外周血流循环障碍所致。发绀多局限于四肢末梢、鼻尖、口唇、耳郭等部位，皮肤温度低。
（3）中心性和周围性发绀并存称为混合性发绀，可见于心力衰竭时，系肺淤血致肺内氧合不足、外周血流循环缓慢，血液在毛细血管内耗氧过多所致。
【心脏体检】
1.视诊
（1）心前区隆起：见于幼年期心脏显著增大，如先天性心血管病、风湿性心脏瓣膜病伴右心室增大，影响胸廓发育而形成。心包大量积液可使心前区饱满。
（2）心尖冲动：左心室增大时，心尖冲动向左下移位，搏动增强，范围扩大，呈抬举性搏动；右心室增大时，心尖冲动向左上移位，有时可见剑突下搏动。
2.触诊
（1）心尖冲动：可确定心尖冲动的位置和强弱。
（2）心包摩擦感：为急性纤维蛋白性心包炎的重要体征。
（3）震颤：为手部触到的低频振动感。触及震颤往往表明有器质性心脏病。
3.叩诊 通过叩诊可粗略估计心脏的大小、形态和位置。
（1）左心室增大时，心浊音界向左下扩大，心浊音界呈“靴形”。
（2）右心室增大时，心浊音界向两侧扩大，若轻度右心室增大可表现为仅有绝对浊音界增大。
（3）左心房及肺动脉扩大时，心腰部饱满或膨出，心浊音界呈“梨形”。
（4）心包大量积液时，心界随体位变动而发生变化：坐位时心浊音界呈烧瓶状，卧位时心底部浊音界扩大。
4.听诊 应按一定的顺序进行，听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音。
（1）心音：听诊心音时，首先应测定心率，同时注意节律是否规则。心音包括第一心音（S1），第二心音（S2），第三心音（S3）和第四心音（S4）。通常只能听到S1和S2，在某些健康儿童和青少年也可听到S3，S4一般听不到，如听到则多为病理性的。
S1：心尖部听诊较强而清晰，主要由房室瓣关闭而形成，其强度主要与房室瓣的活动度以及心室收缩强度有关。S1增强，见于二尖瓣狭窄、期前收缩后、发热、贫血、甲状腺功能亢进及P-R间期缩短等。S1减弱见于房室瓣严重钙化或关闭不全、急性心肌梗死、心肌炎、心力衰竭、P-R间期延长等。
S2：心底部听诊较响，主要由主动脉瓣、肺动脉瓣关闭而形成。主动脉、肺动脉高压时，S2增强。左、右室流出道狭窄，严重的半月瓣关闭不全时，S2减弱。
S3：可出现于部分正常儿童和青年，在心尖部用钟形听诊器，呼气或左侧卧位时听诊最清晰。病理性S3，也称舒张早期奔马律，提示有心力衰竭，多见于重症心肌炎、扩张型心肌病及心力衰竭等。
S4：也称心房音，出现于舒张晚期，正常人不易听到。病理性S4也称房性奔马律或舒张晚期奔马律，多发生于心室顺应性降低，心室充盈压增高时，常见于缺血性心脏病、肥厚型心肌病、高血压、主动脉瓣狭窄等。
心音分裂：一个心音分成两个部分的现象，称为心音分裂。S1分裂是由于二、三尖瓣关闭明显不同步所致，常见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉高压、右心衰竭等。S2分裂是由于主、肺动脉瓣关闭明显不同步所致，常见于左室为起搏源的期前收缩及心律、肺动脉高压、右心衰竭等。肺动脉瓣关闭早于主动脉瓣关闭所致的S2分裂，称为S2逆分裂，见于完全性左束支传导阻滞，左室流出道梗阻等。
收缩期喷射音：又称喀喇音。收缩早期喀喇音，见于半月瓣狭窄及主、肺动脉扩张，于心底部听诊，呼气时明显；收缩中、晚期喀喇音常提示二尖瓣脱垂。
开瓣音：见于瓣膜活动度尚好的二尖瓣狭窄。
（2）杂音：由于血流在心脏和大血管内形成湍流，产生振动引起。听诊时应注意杂音产生的时期、强度、性质、部位和传导等，并区分是收缩期或舒张期杂音，是器质性或生理性杂音。杂音强度一般采用六级分级法，主要指收缩期杂音，舒张期杂音一般不分级。Ⅰ级：较弱，须仔细听诊才能发现；Ⅱ级：较易听到，不太响亮；Ⅲ级：明显的杂音，较响亮；Ⅳ级：杂音响亮；Ⅴ级：杂音很强，向四周甚至背部传导；Ⅵ级：杂音震耳，听诊器离开胸壁一定距离也能听到。
杂音的病因、出现部位及时期如表15-1所示。
表15-1 各听诊区心脏杂音的病因
（3）心包摩擦音：心包摩擦音是指壁层和脏层心包由于炎症或其他原因而变得粗糙，随心脏搏动相互摩擦而产生的声音。常见于各种病因的心包炎，也见于急性心肌梗死、尿毒症等。心包摩擦音一般出现在心包积液的早期和恢复期积液量较少时，心包积液较多时，心包摩擦音消失。
【血管体检】
1.视诊
（1）颈静脉搏动：三尖瓣关闭不全伴颈静脉怒张时，可见颈静脉搏动。
（2）颈静脉怒张：常见于右心衰竭、心包积液、缩窄性心包炎。吸气时腔静脉血因负压作用回流增加，而右心舒张充盈受限，故颈静脉充盈更加明显。
（3）肝颈反流征阳性：见于右心衰竭、心脏压塞。
（4）颈动脉明显搏动：多见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等。
（5）毛细血管搏动征：由于脉压增大引起，多见于主动脉瓣关闭不全。
2.触诊 临床常见的异常脉搏。
（1）水冲脉：为脉波骤然上升而后骤然下降。系由于收缩压升高，舒张压降低致脉压增大引起，多见于主动脉瓣关闭不全，也见于甲状腺功能亢进症。
（2）奇脉：吸气时脉搏减弱或消失，呼气时重现或增强，见于心脏压塞。
（3）交替脉：指脉搏呈一强一弱交替，为严重的心肌受损致心室收缩强弱交替所致。
（4）无脉征、脉搏不对称：指左、右两侧或上、下肢脉搏搏动强度不对称，或一侧搏动消失，血压测不出，常见于多发性大动脉炎。
3.听诊
（1）Duroziez双重杂音：听诊器胸件略加压置于股动脉或肱动脉上，人为造成大血管狭窄，血液在收缩期、舒张期往返流动产生的杂音。主要见于主动脉瓣关闭不全等脉压增大的疾病。
（2）血管杂音：若高血压病人中上腹部听到血管杂音，则肾血管性高血压可能性较大；颈部大血管区听到杂音，应考虑颈动脉狭窄或椎动脉狭窄；少数正常年轻人腹主动脉处可听到血管杂音。
【辅助检查】
1.心电图检查 是循环系统疾病诊断中最常用的检测技术，也是用以描记和分析心电活动的最重要的方法。心电图对诊断各种心律失常、心肌梗死、心肌缺血具有十分重要的价值。对心房、心室肥大，电解质紊乱具有一定的诊断意义。心电图还可辅助诊断心包炎、心肌炎、洋地黄中毒等。心电图检查除目前常用的普通12导联心电图外，尚有一些特殊的心电图检查。
2.动态心电图（Holter） 可连续记录24h病人的心电活动。对心率、心律、Q-T间期的客观评价提供依据，并可记录短暂性心肌缺血。故对心律失常和冠心病诊断具有重要的临床实用价值。
3.心电图负荷试验 是通过运动增加心脏负荷，致心肌耗氧量增加，记录此时的心电图以判定心肌供血情况，也可记录运动量与心律失常的关系，判定心功能状况。目前多采用活动平板运动试验。
4.超声心动图 包括M超声心动图、二维超声心动图及多普勒超声心动图。对心脏形态学和血流动力学的改变提供较清晰的图像，可明确瓣膜病变性质。对心包积液、先心病、心脏黏液瘤、感染性心内膜炎等可作出较为准确的诊断。也可通过测定心肌收缩性及舒张性的各项指标评价心功能。目前国内已开展了食管超声心动图、超声心动图声学造影，可对循环系统疾病作出更确切的诊断。
5.X线检查 包括X线透视、摄片、心血管造影等，是循环系统疾病最常用的辅助检查之一。可了解心脏大小、形态，心脏和大血管搏动情况以及肺淤血程度。
6.放射性核素显像 包括放射性核素心血管造影、心肌灌注显像、心肌梗死显像等。
（1）放射核素造影可通过测定左心室射血分数、左心室每搏量、心脏指数等反映心脏射血情况，通过测定左心室舒张末容积和收缩末容积反映左心室容量负荷，还可以通过门控左心室舒张期与收缩期显像，观察局部室壁运动情况。
（2）心肌灌注显像有助于心肌梗死的梗死区定位和判断心肌缺血，但不能区分急性或陈旧性心肌梗死。
（3）心肌梗死显像诊断急性心肌梗死阳性率85%～95%，主要适用于心电图不甚敏感的小透壁性急性心肌梗死、右心室梗死、左束支传导阻滞合并急性心肌梗死。
7.磁共振成像 是诊断主动脉疾病、心内肿块、心脏周围肿块最准确的无创性影像技术，也可用于诊断先天性心脏血管病及各种后天性心脏血管疾病，以补充超声心动图的不足。
8.介入性心脏病学 常用介入诊断如下。
（1）右心导管检查：将心导管通过周围静脉送入上、下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉及其分支，以测定上述部位的压力、血氧含量等，了解右侧心脏的血流动力学状况。
（2）左心导管检查：将心导管通过周围动脉送入主动脉、左心室、左心房了解血流动力学情况。
（3）选择性心脏血管造影：将造影剂通过心导管快速注入心脏或大血管，使其在X线下显影的一项心血管技术，主要用于诊断各种先天性心血管疾病、心房肿瘤、心室壁瘤等。选择性冠状动脉造影是确诊冠心病的重要手段，也用于评价各种冠状动脉狭窄介入性治疗的效果及冠脉旁路移植术的效果。
（4）心内膜心肌活检：可通过心导管钳取心肌组织，以诊断各种心肌疾病。
（5）心脏电生理检查：通过电极导管描记心内心电图和进行心脏电刺激术，分析各种心律失常的发生机制、各种心律失常导管消融术的心内膜标测。
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