肾上腺素导致水肿的机制是什么

肾病综合征（简称肾病，NS）是由多种病因所致的肾小球滤过膜通透性增高，导致大量血浆蛋白自尿中丢失而引起的一种临床综合征。临床上以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为特征。原发性和继发性肾小球疾病均可呈现NS特征，儿童期绝大多数为原发性肾病综合征，故本节主要介绍原发性肾病综合征。

【病因和发病机制】　原发性肾病综合征病因和发病机制不清。微小病变型肾活检标本未见免疫复合物和补体沉积。近年研究提示T细胞功能紊乱，致病因素作用于肾小球滤过膜，使肾小球滤过膜大量带阴离子物质丢失，电荷屏障功能受损，使大量带阴电荷的血浆清蛋白滤出，形成高选择性蛋白尿。免疫荧光检查某些非微小病变型肾活检标本，发现肾小球毛细血管壁或系膜区有IgG、IgM、IgA、C3沉积，提示为免疫复合物肾炎。由于抗原抗体反应、激活补体和凝血机制等，肾小球内出现非特异性炎症和凝血现象，从而损伤了肾小球基底膜的分子屏障作用，严重者基底膜断裂，肾小球滤膜的滤孔增大，大、小分子蛋白质均被滤过，出现非选择性蛋白尿。

小儿肾病综合征的发病具有遗传学基础。人类白细胞抗原（HLA）和微小病变有一定关系，不同国家地区位点有所不同，国内报道激素敏感患儿以HLA-DR7抗原频率为高，频繁复发患儿与HLA-DR9有关。

【病理】　儿童原发性肾病综合征最常见的病理类型是微小病变，其次为系膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾炎等病变。

【病理生理】

1．蛋白尿　为最主要的病理生理改变。由于肾小球滤过膜受损，改变了对蛋白质的通透性，血浆蛋白质被滤过，当超过肾小管重吸收能力时则形成蛋白尿。

近年注意到蛋白尿对肾脏有一定的不良影响。肾小囊囊腔中和系膜区的蛋白由于胞饮作用可能对肾小球细胞有毒害作用，从而导致肾小球进行性病变；同时肾小管上皮细胞重吸收原尿中的蛋白后使肾小管上皮细胞分解代谢增加，可导致肾小管上皮细胞功能受损。长期持续性大量蛋白尿，常伴有肾小管上皮细胞继发性退行性变。

2．低蛋白血症　血浆蛋白质从尿中丢失是造成低蛋白血症的主要原因。低蛋白血症从多方面影响体内各种物质代谢和内环境的稳定，导致血浆胶体渗透压下降，血容量减少，继而引起代偿性内分泌变化，抗利尿激素和醛固酮分泌增加，肾小球滤过率下降，利钠素分泌减少等，导致水、钠潴留。其他血浆蛋白质如IgG、补体B因子、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也常减少，这可使患儿易产生感染、高凝状态、微量元素缺乏及内分泌紊乱等。

3．水肿　水肿的发病机制是多因素综合作用的结果。一般认为，低清蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管内渗出是造成水肿的基本原因。某些原发于肾内的钠、水潴留因素在引起肾病综合征水肿的机制中也起重要作用，这种肾钠、水潴留作用并不依赖于血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平。

4．高脂血症　与低蛋白血症刺激肝脏合成脂类增加、参与脂蛋白分解有关酶的辅酶因子从尿中丢失、脂蛋白分解代谢障碍有关。血浆中胆固醇、三酰甘油、低密度和极低密度脂蛋白均增高。高脂血症可引起系膜细胞增殖和系膜基质增加，进而导致肾小球硬化。

【临床表现】

1．单纯型肾病　多发生于2～7岁学龄前儿童，男女之比为2∶1。起病缓慢。全身高度水肿是主要表现。开始眼睑、面部水肿，随后波及全身，呈凹陷性，且可随体位变化。水肿最明显处为颜面、下肢及阴囊。有时伴胸腔积液、腹水，严重时可致呼吸困难。可有精神萎靡、面色苍白、食欲减退，常伴有腹痛、腹部不适、腹泻等。可有少尿，一般无明显血尿和高血压。

2．肾炎型肾病　多见于7岁以上学龄期儿童。水肿不如单纯型显著，有时仅有眼睑轻度水肿或不易觉察。可出现肉眼血尿和不同程度的高血压。

【实验室检查】

1．单纯型肾病　尿蛋白定性（＋＋＋～＋＋＋＋），24h定量≥0．05g／kg，多为选择性蛋白尿，尿中偶见红细胞，一般＜5／HP。尿中纤维蛋白降解产物（FDP）＜1．25μg／ml。

血浆蛋白质明显降低，清蛋白＜30g／L，胆固醇＞5．7mmol／L，血清蛋白电泳示清蛋白比例明显下降，α2球蛋白明显升高，γ球蛋白减少。血清补体、肾功能一般正常，少尿时可有暂时性氮质血症。

2．肾炎型肾病　类似单纯型肾病，但各项指标不如其显著。部分病例有血清补体C3降低，持续性氮质血症和血尿。

【并发症】

1．感染　由于免疫功能低下、蛋白质营养不良、局部循环不良及皮质激素、免疫抑制剂应用等因素，患儿易发生呼吸道、泌尿道、皮肤和消化道感染。感染可影响疾病的疗效或导致疾病的复发。

2．电解质紊乱　由于长期限盐或过多地应用利尿剂及感染、呕吐、腹泻等因素，可致低钠血症，应及时测定血清电解质以明确诊断。蛋白尿时，钙常与蛋白质结合而丢失，服用激素时肠道钙吸收不良，以及患儿维生素D水平降低、骨骼对甲状旁腺激素调节作用的敏感性降低等，可引起血钙降低而发生低钙惊厥和骨质疏松，应用利尿剂或激素后大量利尿，或热量不足，食欲缺乏忽略补钾等，可造成低钾血症。

3．血栓形成　肾静脉血栓的发生率最高，其次是上、下肢动脉或静脉血栓，肺动脉栓塞少见，但预后较差，应引起重视。血栓形成的因素有：血小板数量增加，功能亢进；肝脏代偿性合成大分子凝血因子增加；尿中丢失小分子抗凝因子及抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）；高脂血症血液黏稠、血流缓慢；纤维蛋白原浓度升高；皮质激素可升高凝血因子Ⅷ的活性、降低纤维蛋白的溶解及降低肝素的释放，促进高凝状态。

4．低血容量性休克　低血浆蛋白质血容量常不足，水肿可掩盖循环不足。长期低钠饮食如并发急剧的体液丧失，如呕吐、腹泻、大量利尿及大量放腹水等情况时，均可出现不同程度的血容量不足，可发生直立性低血压、肾前性氮质血症，严重时出现低血容量休克。

5．急性肾衰竭　多数为低血容量所致的肾前性肾衰竭；部分与原因未明的滤过系数降低有关；少数为严重的增生病变引起的GFR降低所造成；药物引起的间质性肾炎也是造成急性肾衰竭的原因之一，应引起足够重视。

【诊断】　凡具有大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症和不同程度水肿四大特征，排除紫癜性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、狼疮性肾炎等其他继发性肾病者，即可诊断为原发性肾病综合征，其中以低清蛋白血症、大量蛋白尿是诊断肾病综合征的必备条件。

应该进一步区分单纯型或肾炎型肾病综合征的诊断。

【治疗】　应以肾上腺皮质激素为主的综合治疗。

1．一般治疗

（1）休息：一般不需严格限制活动，严重水肿、高血压者可卧床休息。

（2）饮食：有明显水肿和高血压时应给予限盐饮食，控制入水量，病情缓解后一般不需继续限盐。高蛋白饮食增加肾小球高滤过和肾小管蛋白分解代谢，主张蛋白摄入控制在2g／（kg· d），蛋白质应富含必需氨基酸。少量供给多聚不饱和脂肪酸。大剂量应用激素时适当补充维生素D和钙剂。

（3）防治感染：注意皮肤护理，保持室内卫生和空气新鲜，保持一定的温度和湿度。避免接触麻疹、水痘等，避免到公共场所。各种预防接种可能引起复发，应推迟到肾病完全缓解后1年进行。目前不主张预防性应用抗生素。一旦发生感染，应积极治疗。

（4）利尿药的应用：对皮质激素敏感的病例，用药1～2周后即出现利尿，无需应用利尿药。如有下列情况仍需应用：①严重水肿患儿；②感染等暂不能应用激素治疗者；③激素耐药病例。一般可应用氢氯噻嗪、氨苯蝶啶或螺内酯分次口服，或静脉注射呋塞米等，但需注意利尿可加重血容量不足、高凝状态、诱发血栓形成等。对严重水肿、血浆蛋白极低而各种利尿药效果不佳时，可给低分子右旋糖酐，每次10ml／kg，内加多巴胺10mg静脉滴注，控制滴速为多巴胺2～4μg／（kg·min），滴完后再应用呋塞米，常可产生良好的利尿效果。

2．激素治疗　肾上腺糖皮质激素是治疗肾病综合征的首选药物。

（1）诱导缓解阶段：泼尼松1．5～2mg／（kg·d），最大量60mg／d（按身高的标准体重），分次给药，尿蛋白转阴后巩固2周，一般足量不少于4周，最长8周。

（2）巩固持续阶段：以原足量2d量的2／3量，隔天晨顿服4周，如尿蛋白持续阴性，然后每2～4周减量2．5～5mg维持，至0．5～1mg／kg时维持3个月，以后每2～4周减量2．5～5mg至停药。

对于使用足量激素≥8周者，可于诱导缓解后采用移行减量的方法，再进入巩固维持阶段。移行减量方法如下：维持2d量的2／3量隔日晨顿服，另将其余1／3量于次日晨顿服，并逐渐于2～4周内减完，每日最大量不超过60mg。

对于频繁复发者可酌情在泼尼松0．5～0．25mg／（kg·d）水平选定一个能维持缓解的剂量，较长时间维持不变。

疗程6个月者为中疗程，多适用于初治者。

疗程9个月者为长疗程，多适用于复发者。

3．免疫抑制药治疗　适用于激素耐药、频复发、激素依赖，以及出现严重激素不良反应者。常用的免疫抑制药如下。

（1）环磷酰胺：口服时2～2．5mg／（kg·d），疗程8～12周，总量为≤200mg／kg；也可静脉冲击治疗，8～12mg／（kg·d），每2周连用2d；或每月1次，每次剂量750mg／m2。本药应用中注意近期毒副作用（如白细胞减少、肝功能损害），冲击者注意出血性膀胱炎而需水化，并注意总累积量（＜150～200mg／kg）以防止远期对性腺的损伤。本药可有助于延长缓解期及减少复发，可改善激素耐药者对激素的效应。

（2）环孢霉素：剂量一般为5mg／kg，口服疗程6个月左右，适用于激素敏感但不良反应大或有禁忌证者以及部分激素耐药者。因本药可致肾间质小管的不可逆损伤，故应选择适应证，争取监测药物血浓度。

（3）雷公藤总甙：一般剂量每日1mg／kg，最大剂量30～45mg／d，疗程3～6个月，注意白细胞减少、肝功能异常和胃肠道反应，并可能对性腺功能有一定影响。

（4）其他：硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥或霉酚酸酯等。

4．免疫调节药治疗　一般作为激素辅助治疗，适用于常伴感染、频繁复发或激素依赖者。左旋咪唑2．5mg／kg，隔日用药，疗程6个月。

5．其他　抗凝药物如肝素，抗血小板药物如双嘧达莫，促纤溶药物如尿激酶等也广泛用于肾病综合征，尤其是难治性肾病的治疗。可以防止高凝状态，减轻蛋白尿，减少复发等。

6．转归判定　①临床治愈。完全缓解，停止治疗＞3年无复发。②完全缓解。血常规、生化及尿检查完全正常。③部分缓解。尿蛋白阳性＜＋＋＋；④未缓解。尿蛋白≥＋＋＋。

【预后】　主要取决于病理类型，是否正规应用皮质激素以及有无严重并发症。微小病变型近期缓解率可达87%～93%，远期疗效亦佳。非微小病变型预后较差。频繁复发与下列因素有关：初发年龄小于4岁；初治疗程结束后3个月内复发；HLA-DR9型小儿易复发；HLADR7型小儿即使应用免疫抑制药也不能减少复发；病理类型非微小病变者。