支气管哮喘是由多种细胞，包括炎症细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应，在各种生物、化学、物理等因素作用下，导致广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作加剧，多数患者有婴儿湿疹、过敏性鼻炎和过敏史。儿童哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑，因此早期防治至关重要。
【发病机制】 支气管哮喘的发病机制研究已进入细胞和分子水平，其本质是一种气道慢性非特异性炎症，但其发病机制极为复杂，与遗传、免疫、神经等因素相关。
1．遗传学因素 哮喘是一种具有复杂性状的，具多因素遗传倾向的疾病，其特征为：外显不全；遗传异质化；多基因遗传；协同作用。这些就导致在一个群体中发现的遗传连锁有相关，而在另一个不同的群体中则不能发现。患儿及家庭成员患过敏性疾病和特应性体质者明显高于正常人群。
2．免疫学因素 气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。大量临床病理研究发现，哮喘患者均存在气道慢性炎症性改变，哮喘的炎症反应由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与，关系十分复杂。目前较为统一的观点认为哮喘的免疫学发病机制为：过敏原进入机体后被抗原传递细胞如肥大细胞、巨噬细胞等内吞，处理抗原，并激活T细胞亚群。通过分泌的IL-4、IL-13调控B淋巴细胞生成IgE和分泌炎症细胞因子，使肥大细胞、噬碱性粒细胞处于致敏状态，当再次接触过敏原时，会使致敏细胞释放一系列炎症介质，最终诱发速发型（IgE增高）变态反应和慢性气道炎症。
【哮喘的诱因】
1．呼吸道病毒或支原体感染。
2．吸入过敏物质，如尘螨、动物变应原、真菌、花粉等；或摄入阿司匹林和某些食物添加剂。
3．运动和过度通气。
4．过度情绪激动。
5．吸入冷空气或刺激性气体。
6．胃食管反流。
【临床表现】 儿童哮喘起病可因不同年龄，不同诱因有所不同，婴幼儿哮喘多数在上呼吸道病毒感染后诱发，起病较缓，而儿童哮喘多由吸入过敏原诱发，起病较急。
哮喘急性发作最初表现为干咳，后出现喘息、呼吸增快、烦躁不安及呼吸窘迫，伴有呼气延长，严重患儿出现辅助肌呼吸，冷汗淋漓，坐位时耸肩曲背，呈端坐呼吸，胸部过度通气，心动过速，奇脉出现，甚至面色苍白，唇、指端发绀以及意识模糊等危重症表现。这些症状均与病情严重度及发作不同时期相关。急性发作多与接触一些刺激因素如冷空气、有毒烟雾、过敏原、呼吸道感染以及运动有关。年长儿起病较急且多在夜间，发作经历数小时到几日。
中度至重度哮喘吸气时可出现三凹征，呼气时肋间饱满，颈静脉怒张，叩诊两肺呈鼓音，肝上界下移，心界缩小，全肺可闻及哮鸣音，严重病例由于肺通气量较少，两肺哮鸣音可以消失，甚至听不到呼吸音，尤其处于哮喘持续状态时。由于严重低氧血症引起肺动脉痉挛，使右心负荷增加，常导致心功能衰竭。由呼吸道感染引发者，肺部常可闻及湿性啰音，并伴发热，白细胞增多等现象。
本病为反复发作，部分患者有明确的季节性，夜间发病较多。发作间隙期，多数患儿症状可完全消失，少量患儿有夜间咳嗽、自觉胸闷不适等症状。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
在我国2003年修订的《儿童支气管哮喘防治常规（试行）》的基础上，中华医学会儿科学分会呼吸学组于2008年重新修订了《儿童支气管哮喘诊断标准》。
1．儿童哮喘诊断标准
（1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。
（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②证实存在可逆性气流受限，支气管舒张试验阳性［吸入速效β2受体激动药后15min，第1秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%］或抗哮喘治疗有效［使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1～2周后，FEV1增加≥12%］；③最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1～2周）20%。
符合第（1）-（4）条或第（4）、（5）条者，可以诊断为哮喘。
2．咳嗽变异性哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘（CVA）是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息。
诊断标准如下。
（1）咳嗽持续＞4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主。
（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。
（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效。
（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。
（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20%。
（6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。
（二）鉴别诊断
儿童支气管哮喘需与毛细支气管炎、喘息性支气管炎、支气管结核、异物吸入、先天性气道畸形以及充血性心力衰竭等鉴别，咳嗽变异性哮喘应与胃食管反流、鼻窦炎及肺啫酸粒细胞增多症等疾病鉴别。
【治疗】 哮喘治疗的目标：①达到并维持症状的控制；②维持正常活动，包括运动能力；③使肺功能水平尽量接近正常；④预防哮喘急性发作；⑤避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；⑥预防哮喘导致的死亡。
哮喘防治原则：哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。①急性发作期，快速缓解症状，如平喘、抗感染治疗；②慢性持续期和临床缓解期，防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。
1．哮喘急性发作期治疗
（1）吸入速效β2受体激动药：使用氧驱动（氧气流量6～8L／min）或空气压缩泵雾化吸入，第1小时可每20分钟1次，以后根据病情每1～4小时重复吸入治疗；药物剂量：每次吸入沙丁胺醇2．5～5mg或特布他林（Terbutalin）5～10mg。如无雾化吸入器，可使用压力型定量气雾剂（pMDI）经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用4～10喷，用药间隔与雾化吸入方法相同。如无条件使用吸入型速效β2受体激动药。经吸入速效β2受体激动药治疗无效者，可能需要静脉应用β2受体激动药，药物剂量为沙丁胺醇15μg／kg缓慢静脉注射，持续10min以上；病情严重需静脉维持滴注时剂量为1～2μg／（kg·min）。静脉应用β2受体激动药时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并做必要的心电图、血气及电解质等监护。
（2）糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后3～4h即可显示明显的疗效。药物剂量：口服泼尼松1～2mg／（kg·d）。重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松每次5～10mg／kg，或甲泼尼龙每次1～2mg／kg，根据病情可间隔4～8h重复使用。大剂量吸入型糖皮质激素（ICS）对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德悬液1mg／次，每6～8小时用1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。
（3）抗胆碱药：是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分，其临床安全性和有效性已确立，对β2受体激动药治疗反应不佳的重症者应尽早联合使用。药物剂量：异丙托溴铵每次250～500μg，加入β2受体激动药溶液做雾化吸入，间隔时间同吸入β2受体激动药。
（4）氨茶碱：静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘附加治疗的选择。药物剂量：负荷量4～6mg／kg（≤250mg），缓慢静脉滴注20～30min，继之根据年龄持续静脉滴注，维持剂量0．7～1mg／（kg·h），如已用口服氨茶碱者，直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法，每6～8小时缓慢静脉滴注4～6mg／kg。
（5）硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。药物剂量：25～40mg／（kg·d）（≤2g／d），分1～2次，加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注（20min以上），酌情使用1～3d。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物静脉滴注时发生。如过量可静脉注射10%葡萄糖酸钙拮抗。
儿童哮喘危重状态经氧疗、全身应用糖皮质激素、β2受体激动药等治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。
2．哮喘持续状态的治疗
（1）吸氧：吸氧浓度以40%为宜，流量为4～6L／min。用面罩雾化吸入氧气更为合适，使PaO2保持在9．3～12．0kPa（70～90mmHg）最为理想。
（2）支气管扩张药：①吸入型速效β2受体激动药；②氨茶碱静脉滴注；③肾上腺素皮下注射，但应加强临床观察，预防心血管等不良反应的发生，药物剂量：每次皮下注射1∶1 000肾上腺素0．01ml／kg，最大剂量不超过0．3ml，必要时可每20分钟1次，但不可超过3次；④抗胆碱能药物。
（3）肾上腺皮质激素：应早期大剂量应用。甲泼尼龙每次1～2mg／kg，每6～8小时静脉滴注1次，琥珀酸氢化可的松5～10mg／（kg·次），每6～8小时静脉滴注1次；地塞米松每次0．25～0．5mg／kg，3种激素视病情及需要任选1种。
（4）维持液体及酸碱平衡：哮喘持续状态常伴轻度脱水，开始补液给1／3张含钠液，最初2h内给5～10ml／kg，以后给1／5～1／4张含钠液，见尿后补钾。
（5）镇静药：患儿烦躁不安可给予水合氯醛，其他镇静药应慎用或禁用，有气管插管条件时可用地西泮，剂量为每次0．3～0．5mg／kg。
（6）强心药：如确有心力衰竭，可用洋地黄制剂，尽量少用α受体阻滞药。
（7）机械通气指征：①持续严重的呼吸困难；②呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音；③因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；④意识障碍，烦躁或抑制甚至昏迷；⑤吸入40%氧，发绀无明显改善；⑥PaCO2≥8．6kPa（65mmHg）。
3．哮喘慢性持续期治疗
（1）吸入糖皮质激素：激素是抑制气道黏膜下炎症最有效的药物，其在哮喘治疗中的地位受到高度重视，是哮喘长期控制的首选药物。吸入激素疗程偏长，通常需要长期、规范吸入1年以上。目前临床上常用的吸入型糖皮质激素有布地奈德、丙酸氟替卡松和丙酸倍氯米松，每1～3个月审核一次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。
（2）控释茶碱：控释茶碱有一定的抗炎作用并偏向于夜间发作的哮喘患者，主要协助吸入糖皮质激素抗炎，一般不作为首选药物，每次4～6mg／kg，每日2次服用。
（3）长效β2受体激动药：目前常用的有沙米特罗、福莫特罗等。
（4）白三烯调节药：白三烯调节药是一类新的非激素类抗炎药，目前临床常用的有孟鲁司特和扎鲁司特。
（5）肥大细胞膜稳定药：肥大细胞膜稳定药色甘酸钠，在哮喘发作前给药能防止Ⅰ型变态反应和运动诱发哮喘，治疗儿童哮喘效果较好，不良反应小。
【预防复发和教育管理】
1．确定并减少与危险因素接触 通过临床变应原测定及家长日常生活观察寻找变应原，尽可能避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。
2．变应原特异性免疫治疗 对于已证明对变应原致敏的哮喘患者，在无法避免接触变应原和药物治疗症状控制不良时，可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗，但要特别注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应（过敏性休克）和哮喘严重发作。
3．哮喘的教育与管理 虽然目前哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘防治教育与管理，建立医患之间的伙伴关系，调动患儿和家长对哮喘防治的主观能动性，可以实现哮喘的临床控制。哮喘防治教育是达到哮喘良好控制目标最基本的环节。
【预后】 儿童哮喘的预后较成人好，病死率为2／10万～4／10万，70%～80%年长后症状不再反复，但仍可能存在不同程度气道炎症和高反应性，30%～60%的患儿可完全治愈。
（马红彪）
【思考题】
1．肺炎合并心力衰竭的临床表现？
2．简述几种不同病原体肺炎的临床特点。
3．重症肺炎包括哪些内容？
4．简述两种特殊类型上呼吸道感染。
5．咳嗽变异性哮喘的诊断标准？
6．简述哮喘持续状态的治疗原则。
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