左半结肠切除术

左半结肠切除术（left hemicolectomy）的范围包括乙状结肠、降结肠、横结肠脾曲、左半横结肠及其系膜（图3-76）。因为降结肠及乙状结肠的淋巴引流至肠系膜下动脉周围淋巴结，再至腹主动脉周围淋巴结（腹主动脉附近3cm以内的淋巴结受侵犯者约占22%）。根治手术方式是切除肠系膜下动脉的所属区，及腹主动脉旁和髂动脉处的淋巴结，行横结肠与乙状结肠下端或直肠上端吻合。该手术的效果比常规切除者略有提高，适用于全身情况较好，癌肿较广泛的病例。对左半结肠良性病变，或全身情况较差者，可用比较保守的切除方法，只切除包括癌肿下方5cm、上方15cm的肠管，并做“V”形切除肠系膜。

【适应证】

1．乙状结肠、降结肠及结肠脾曲的恶性肿瘤。

2．已发生血循环障碍的乙状结肠扭转。

图3-76　左半结肠切除范围

3．乙状结肠及降结肠多发性憩室，尤其是合并憩室炎、出血及梗阻者。

4．经非手术疗法治疗无效的溃疡性结肠炎，出现瘢痕狭窄，穿孔、持续出血或疑有恶性变者。

5．直肠及左半结肠多发性息肉，直肠病变较轻，而且能用电灼等疗法治疗者，可行左半结肠切除术。

【禁忌证】

左半结肠病变伴有梗阻及坏死者，不宜行一期切除术。

【术前准备要点】

1．与右半结肠切除术基本相同。

2．对术前伴有梗阻及机体衰弱不能耐受手术者，应行横结肠造口或盲肠造口，待梗阻解除，机体状态好转后，再行左半结肠切除术。

【麻醉与体位选择】

持续硬膜外麻醉或全身麻醉；仰卧位。

【手术要点与技巧】

1．切口及探查　左下腹旁正中或经腹直肌切口。首先探查肝脏，其次是盆腔、腹主动脉旁和横结肠系膜有无转移灶和肿大的淋巴结，结肠和直肠有无多发癌的改变。此外也要探查肠系膜淋巴结有无肿大、癌肿大小、肠壁浆膜有无侵犯，周围组织及器官有无转移。估计是否适合做根治性切除。

2．结扎、切断肠系膜血管　为癌瘤病人行左半结肠切除术时，应先处理血管。提起大网膜及横结肠，将左半结肠显露清楚。首先钳夹、切断、结扎结肠中动脉左支及伴行静脉（图3-77）。再于根部切断、结扎左结肠动、静脉以及乙状结肠动、静脉第1～2分支。显露十二指肠空肠曲，在其下方剪开后腹膜，仔细分离肠系膜下血管。是否在其根部结扎视淋巴结转移情况而定。如有淋巴结转移，则在根部处理。双重结扎，切断肠系膜下动脉，近端再缝扎一次。向下扩大后腹膜切口，显露腹主动脉。将腹主动脉周围淋巴结及脂肪组织用电刀自上而下一并向左侧分离，做一整块切除（图3-78）。

图3-77　切断结扎结肠中动脉左支及其伴行静脉

图3-78　清除腹主动脉周围淋巴结组织

3．游离左半结肠　沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至脾曲，下至直肠、乙状结肠交界处（图3-79）。再用纱布条在距肿瘤上下各5～10cm处结扎并勒紧肠管，以防脱落的癌细胞向上下肠腔内扩散（图3-80）。将胃推向右上方，沿胃大弯向左切开胃结肠韧带。继将胃结肠及脾曲牵向右下方，剪断脾结肠韧带与后腹膜（图3-81）。以钝性分离法将左侧结肠及其系膜与腹膜后组织分离（图3-82）。注意勿损伤输尿管及精索内（或卵巢）血管。再沿乙状结肠的后侧向下分离至直肠上端（图3-83）。最后切断附着于胰腺体尾部下缘的横结肠系膜根部。左侧结肠游离完毕后，以热盐水纱布垫填塞腹膜后的创面，并用纱布垫包裹肿瘤。

4．切除吻合　在腹膜反折约8cm处用一把有齿直血管钳及一把肠钳夹住乙状结肠下端，在两钳之间将其切断。以同法在脾曲处切断横结肠，移除切下的左半结肠（图3- 84）。将横结肠断端拉至盆腔，用两层连续缝合法与乙状结肠下端或直肠上端吻合（图3-85A～E）。

5．缝合切口　用不吸收线间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。不留间隙，以防术后小肠内疝形成。将小肠复位，再以多量温生理盐水冲洗腹腔（同右半结肠切除术）。由切口外侧另做戳创置双导管或卷烟引流，于吻合口两侧，以利引流腹膜后间隙。固定引流管，分层缝合腹壁各层。

【术后处理】

1．同右半结肠切除术1～4。

2．留置导尿管至自己能排小便时为止。

3．2周内避免灌肠。

图3-79　剪开侧腹膜

图3-80　剪开胃结肠韧带

图3-81　剪断脾结肠韧带

图3-83　向下分离至直肠上端

图3-82　钝性分离腹膜后组织

图3-84　切断肠管，移除左半结肠

图3-85　肠管吻合