剖腹术结合纤维内镜摘除小肠及大肠息肉

剖腹术结合纤维内镜摘除小肠及大肠息肉（laporatomy and endoscopic polypectomy）避免了仅凭术中手摸探查切除小肠息肉，常使息肉遗留，一部分患者需反复多次手术的缺点。曾有报道1例P-J综合征患者曾先后行了10次剖腹术。故采取剖腹术加纤维内镜经小肠切口插入清除小肠息肉，以及剖腹术加纤维结肠镜经肛门插入摘除大肠及回肠息肉，是一种良好的清除肠道息肉的方法。该方法清除息肉较彻底，不易遗漏，术后复发少。肠壁切口少，损伤小，肠瘘及腹腔污染机会减少；术后肠粘连、肠梗阻也少。十二指肠等不易用手摸探查到病变的部位，用内镜容易发现病变，并且防止了手术切开十二指肠摘除息肉发生十二指肠瘘的危险。该方法较安全，在切、凝除息肉时如发生出血，可立即缝扎止血。

【适应证】

1．小肠多发性息肉，如P-J综合征患者肠道的多发性息肉，无肠梗阻及明显肠粘连者。

2．息肉蒂＜1．5cm。

3．无出血倾向，心肺及肝肾功能正常，具备剖腹手术的患者。

【禁忌证】

1．小肠多发性息肉合并有急性肠梗阻者。

2．有肠穿孔及腹膜炎者。

3．水电解质紊乱者。

4．有严重高血压，心、肺、肾等功能不全，不能耐受手术者。

【术前准备要点】

1．肠道准备　包括：①术前半流饮食2d，流质1d；②术前2d开始服新霉素1．0g，4次／d，甲硝唑0．4g，3次／1d，25%硫酸镁30ml，每晚1次；③若要摘除大肠息肉，术前清洁灌肠；④配血备用；⑤备皮；⑥留置导尿。

2．内镜的准备　包括：①纤维内镜用（OES）CF-PI型纤维结肠镜最好，因镜身细，能防水，全镜可浸泡在1∶1　000的氯己定溶液中30min消毒；②用CF-IBW型不能防水的纤维结肠镜亦可，该型镜只浸泡镜身，操作部及导光束段可不浸泡，用酒精擦拭即可。

3．插镜者与手术医师准备　两者相同，都需要刷手、穿无菌衣。

【麻醉与体位选择】

1．持续硬膜外麻醉或全身麻醉。

2．仰卧位或截石位。经小肠切口插入内镜摘除小肠息肉者取仰卧位；经肛门插入纤维结肠镜摘除回肠及大肠息肉者取截石位。

一、剖腹术与经小肠切口插入纤维内镜清除小肠息肉（laporatomy and t ransenterotomy endoscopic polypectomy）

【手术要点与技巧】

1．皮肤消毒。铺巾同剖腹术。

2．腹部切口，多采用剖腹探查切口。

3．进入腹腔后探查，在最大的息肉处切开小肠（最好在小肠中段），在息肉的蒂部结扎后再缝扎，切除息肉，肠壁切口不缝合。在切口边缘用4号不吸收线做一荷包缝合后，将该段肠管牵出腹壁切口外。在小肠切口周围加盖无菌治疗巾，防止污染。内镜从小肠切口插入后，适当收紧荷包缝合线打结（图3-60）。并且由手术者保护该切口，防止污染和拉伤小肠切口。

图3-60　从小肠切口插入内镜

4．镜先向切口近端插入。插镜动作要轻柔。方法是逐渐向镜身上套入肠袢，镜应插到十二指肠。边插镜边仔细观察，手术者亦用透照法观察，这样肠内细小病变均不易遗漏。故在插镜过程中，室内光线应暗。发现小息肉或息肉蒂＜1．5cm，当即经内镜用高频电或微波摘除。摘除的方法同大肠息肉经纤维结肠摘除法。大息肉不经内镜摘除者，在肠壁上用不吸收线缝一针做标记，待镜退出后再切开肠壁切除，切开肠壁时结肠的切口应做在结肠带上，纵切纵缝，小肠的切口应纵切横缝。切口约小于息肉的直径，因挤压息肉时息肉可使切口撑大挤出，暴露于切口外，在息肉根部先结扎，后缝扎，切除息肉。而后全层及浆肌层间断缝合关闭肠壁切口，如此操作可多处切开肠壁切除息肉（图3-61，图6-62）。

5．退镜过程中再次仔细观察。镜退到切口处，不要将镜退出，将镜转向切口的远端，以同样的方法寻找及切除息肉。

图3-61　切开肠壁挤出息肉

图3-62　处理息肉根部

二、剖腹术加纤维结肠镜经肛门插入摘除大肠及回肠息肉（laparotomy and trans-anus colonoscopic polypectomy）

【手术要点与技巧】

1．皮肤的消毒，切口同剖腹探查术。

2．纤维结肠镜从肛门插入，通过回盲瓣插镜达回肠，镜尽可能向小肠近端插入，但肠袢往镜身上套入时，不能损伤小肠。

3．经纤维结肠镜用高频电或微波摘除小肠及结、直肠息肉，摘除方法同前。

4．空肠内息肉以及镜所见到的大息肉不能经镜子摘除时，应切开肠壁逐个切除，如果息肉较密集者，可行肠段切除。

【术后处理】

1．持续胃肠减压。待肠功能恢复后拔除胃管进流质。

2．适当应用抗生素。

3．补液，注意水电解质紊乱。