冠状动脉旁路移植术与药物治疗

在冠心病的治疗过程中，治疗方案的选择应根据冠状动脉造影的结果、左心室功能的评价、患者的症状和心肌缺血的范围等情况综合判断。

与冠状动脉旁路移植术（CABG）比较，介入治疗（PCI）的主要优点是技术相对简便，避免或减少全麻、开胸、体外循环、中枢神经系统的并发症并缩短康复时间。重复PCI比重复旁路移植术简便易行，而且在紧急情况下能迅速达到血管重建。PCI的缺点是早期再狭窄，不能解决多个完全闭塞或弥漫狭窄性病变。

CABG的优点是能更持久和更彻底地进行血管重建，这与阻塞性动脉粥样硬化病变的形态无关，故冠状动脉粥样硬化越广泛、越弥漫，越应该选择CABG，尤其是左心室功能不全时。但许多CABG研究未能反映出当前外科实践的结果。当前只要手术者技术上可行，多使用冠状动脉旁路移植术，其10年通畅率＞90%。

许多非随机和随机研究对PTCA和CABG进行了比较，获得了一些普遍性结论。

（1）对单支病变患者，这两种血管重建方法的远期生存率和心肌梗死发生率相似。但是接受PTCA的患者需要应用更多的抗心绞痛药物治疗，而且进行靶血管重建术者明显多于CABG组，其差别主要是由于PTCA治疗后的再狭窄造成的。

（2）对多支病变患者，有人进行5年的多支冠脉病变患者的PTCA和CABG随机临床试验的随访研究显示，尽管PTCA组患者比CABG组提前出院，但PTCA组包括日常活动在内的功能状态的改善不如CABG组，总病死率、心脏性病死率和心肌梗死发生率两组无差别。与PTCA组相比，CABG组患者心绞痛发作的比例较低，需要再次血管重建术治疗的更少，特别在糖尿病患者CABG组存活率明显高于PTCA组。因此，对于糖尿病、多支血管弥漫病变、左心室功能减退、左主干远端以及伴有前降支开口病变的多支病变和通过PCI不能达到完全血管重建的患者，选择CABG更为有益。ARTS试验是第一个比较支架置入和外科手术的试验，共收入1　205例心绞痛或无痛性心肌缺血的多支病变患者。经过1年的随访，冠状动脉内支架置入组和CABG组死亡、脑卒中和心肌梗死发生率相似，仅是支架置入组比CABG组需要更多地进行再次血管重建，其原因与PCI后的再狭窄有关。但合并糖尿病的患者经2年随访，CABG组病死率及重要心脏不良事件发生率低于支架置入组。

一些临床试验资料提示，PCI与药物治疗相比，其缓解症状，改善患者的生活质量较优，而两组远期预后相似。新近发表的AVERT研究结果表明，对于低危的稳定性心绞痛患者，积极的降脂治疗在减少缺血事件方面至少与PTCA同样有效。目前，尚有一些血管重建与药物治疗临床效果比较的研究正在进行中。根据有限的随机试验结果，目前可以认为，对轻度心绞痛（CCS分1级或2级）患者可以首先采取药物治疗，而对心肌缺血症状严重以及体力活动有症状的患者更多接受PCI。

目前较为公认的看法如下：PCI适合于有中等范围以上心肌缺血或存活心肌的证据、伴有前降支受累的单双支病变、能进行完全血管重建者，PCI成功率高、手术风险低、再狭窄率低的病变（如血管直径＞2.5mm的短病变），能够进行完全性血管重建的多支病变，有外科手术禁忌证或要经历非心脏大手术者，以及急性冠状动脉综合征，尤其是急性心肌梗死患者。

CABG适合于左心室射血分数（LVEF）＜40%的多支病变、PCI不能进行完全血管重建的患者，糖尿病伴有多支弥漫病变，左主干病变及前降支开口病变伴有多支病变、PCI不能成功者。

药物治疗适合于2级分支病变，非前降支开口或近端的不能血管重建的单支病变，无大面积心肌缺血证据者，以及病变血管狭窄＜50%者。