冠状动脉斑块旋磨术

冠状动脉斑块旋磨术（rotational atherectomy，RA）应用高转速、低能量的旋磨头对动脉粥样硬化斑块组织进行旋磨，使之成为微小的颗粒，随血流进入循环系统，从而去除斑块，达到扩大血管管腔的目的。我们可以应用此技术对阻塞支架的新生内膜组织进行旋磨，从而扩大管腔面积，理论上应该优于单纯PTCA术。RA主要用于弥漫性和弥漫增生性病变。用于治疗ISR的理想的转头直径／血管直径比为0．7～0．8，转速为140　000～160　000rpm。由于旋磨后产生的较大微粒可能导致慢血流和无复流现象，进一步可能引起心肌缺血甚至坏死，因此旋磨过程中应该避免转速骤降＞5　000rpm，以预防慢血流和无复流现象的发生。

早期的单中心临床研究证实了RA治疗支架再狭窄的可行性和安全性。然而，随后的随机对照试验却显示RA治疗ISR并不优于普通球囊扩张。ARTIST研究比较了斑块旋磨术结合低压力球囊扩张（6atm）（n＝152）和单纯PTCA术（n＝146）对弥漫性ISR的治疗效果，结果显示RA未能降低ISR的复发率，出人意料的是，RA组患者随访结束时的造影再狭窄复发率和6个月MACE发生率均明显高于单纯PTCA组（65%vs　51%，P＝0．039）和（20．4%vs 8．9%，P＝0．005）。此外，RA组患者血管痉挛和慢血流的发生率也高于单纯PTCA组。该研究中的86例（29%）患者接受了IVUS检查，结果显示，RA虽然达到了早期去除新生内膜组织的目的，但是随后的低压力球囊扩张并未能进一步扩大支架的横截面积。然而，单纯PTCA组患者应用的高压球囊扩张达到了支架过度膨胀的效果。随访6个月时两组间新生内膜生长和管腔最小横截面积无明显差别，而RA组支架最小横截面积明显小于单纯PTCA组，因此，斑块旋磨组较高的再狭窄率可能与其未能使支架过度膨胀，术后和随访时支架最小横截面积较小有关。研究者提出，如果RA组应用高压力球囊扩张可能会提高术后支架最小横截面积，从而降低再狭窄复发率。此外，有学者建议，在应用RA治疗ISR时，应该常规应用IVUS和糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂。另一项小规模单中心ROSTER研究则得到了不同的结果，RA组（n＝75）较单纯PTCA组随访时临床再狭窄率明显下降（20%vs　43%，P＜0．01），在这项研究中随机分组前所有患者均进行了IVUS检查，结果排除了30%的支架膨胀不全的患者，提示我们由支架膨胀不全导致再狭窄的患者不宜行RA治疗。与ARTIST研究不同，ROSTER研究中RA组应用了高压球囊扩张，且单纯PTCA组中31%的患者最终置入了支架。