腹痛纳呆恶心呕吐发热中医方剂

结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染性疾病。

根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本节所论内容不仅能治疗结核性腹膜炎，还能治疗肠结核或消化性溃疡等病证表现而符合结核性腹膜炎的基本证型者，以此若能合理选方用药则能明显改善肠结核或消化性溃疡等病的症状表现，或取得预期治疗效果。

预防：一要重视管理传染源，二要重视切断传播途径，三要重视对易感人群进行药物预防如卡介苗接种等。本病若能积极有效治疗，一般预后良好；若未能有效治疗或合并感染者，则预后较差。

一、西医诊断及治疗方法

【病因病理】

1. 病因 致病原因是人型结核分枝杆菌。

2. 病理

（1）渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆盖有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。

（2）粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。

（3）干酪型：肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，小房腔内有浑浊积液，干酪样坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。

【临床表现】

1. 消化道症状 以腹痛（持续性隐痛或钝痛、或不痛、伴梗阻者呈绞痛）、腹胀或腹水、腹泻（便呈糊样）、腹部肿块等为主要表现。

2. 全身症状 以发热、盗汗、贫血、消瘦、倦怠乏力、舌炎、口角炎等为主要表现。

【检查与诊断】

1. 实验室检查

（1）结核菌素试验：呈强阳性。

（2）血细胞分析检查：血沉加快。急性扩散或干酪型者，白细胞计数增高。

2. 腹水检查 腹水呈黄色渗出液、或为淡血色、或为乳糜性。

3. 影像学检查

（1）X线检查：可见到钙化影。

（2）B超检查：可检测腹水程度及部位。

4. 腹腔镜检查 可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或聚集的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈浑浊粗糙。

5. 根据临床表现与检查结果而诊断为结核性腹膜炎。

【治疗方法】

1. 治疗方法详见肠结核。

2. 大量腹水者可适当腹腔抽水减轻症状。

二、中医辨证与选方用药

（一）热结痰饮证

【病证表现】

1. 主要症状 腹痛、腹胀或腹水、或便秘。

2. 辨证要点 口渴不欲多饮、舌红、苔黄腻、脉沉紧或滑。

3. 可能伴随的症状 一侧或两侧腹痛、身体转侧疼痛加重、或腹部如水状、或食则腹胀加甚。

【治则与选方】 清热化痰、泻热利水。可选用大陷胸汤，或十枣汤。

【处方用药一】 大陷胸汤：大黄18g 芒硝24g 甘遂1.5g

【服用方法】 上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓。内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。

【配伍技巧】 若热甚者，加金银花、连翘，以清热解毒；若痰多者，加杏仁、瓜蒌，以降泻痰浊；若腹痛者，加延胡索、郁金、川楝子，以行气活血止痛等。

【药物功效】 方中甘遂泻下水气，攻逐饮邪。大黄泻热涤实，泻下热结。芒硝软坚散结，泻热涤饮。

【处方用药二】 十枣汤：芫花 甘遂 大戟各等分（各0.2g）

【服用方法】 上三味，等分，分别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓。内药末，强人服一钱匕（约1.5～1.8g），羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

【配伍技巧】 若不思饮食者，加莱菔子、山楂，以降气消食；若腹泻者，加茯苓、泽泻，以健脾利湿止泻；若大便干结者，加大黄、芒硝，以泻饮通便等。

【药物功效】 方中大戟善泻脏腑水邪，主十二水。甘遂善行经隧脉络水湿。芫花善消胸胁脘腹四肢水邪。大枣煎汤调服，既顾护胃气，又缓和峻下，更缓解毒性。

（二）寒结痰饮证

【病证表现】

1. 主要症状 腹痛、腹胀或腹水、腹泻。

2. 辨证要点 口淡不渴、舌淡、苔白腻、脉沉紧或滑。

3. 可能伴随的症状 一侧或两侧腹痛、身体转侧疼痛加重、或腹部如水状、或食则腹胀加甚、或畏寒怕冷。

【治则与选方】 温化寒痰、降逆泻饮。可选用三物白散。

【处方用药】 桔梗9g 巴豆3g 贝母9g（巴豆用量一般不超过1g）

【服用方法】 上三味，为散，内巴豆，更于臼中杵之，与白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之、洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗，则烦。假令汗出已，腹中痛，与白芍三两，如上法。

【配伍技巧】 若腹痛甚者，加白芍、炙甘草，以缓急止痛；若痰结者，加陈皮、半夏，以理气燥湿化痰；若苔腻者，加苍术、陈皮、茯苓，以理气化湿，燥湿化痰等。

【药物功效】 方中巴豆攻逐寒饮，泻下冷积，开结通闭。贝母开郁，下气，化痰，散结。桔梗开提肺气，散结祛痰。

（三）热结脉络证

【病证表现】

1. 主要症状 腹痛、腹胀或腹水、腹泻。

2. 辨证要点 口咽干燥、饮水不多、舌红、苔黄腻、脉沉紧或滑。

3. 可能伴随的症状 往来寒热、或发热不恶寒、或脘腹疼痛因呼吸、转侧加重、或口苦、或心下痞满、或干呕。

【治则与选方】 清热散结、通络止痛。可选用大柴胡汤与小陷胸汤合方。

【处方用药】 柴胡24g 黄芩9g 白芍9g 半夏12g 生姜15g 枳实4g 大枣擘，12枚 黄连3g 半夏12g 全瓜蒌30g 大黄6g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，大约需用药10个疗程以上。

【配伍技巧】 若腹痛甚者，加川楝子、郁金、延胡索，以行气活血止痛；若腹胀者，加枳实、厚朴，以行气除胀；若腹泻甚者，加茯苓、诃子，以渗湿固涩止泻；若乏力者，加白术、山药，以健脾益气等。

【药物功效】 方中柴胡清少阳胆热，疏少阳胆郁。黄芩既可清少阳胆热，又可清阳明之热。枳实行气清热，消除痞满。大黄泻热，荡涤污浊滞物。白芍泻胆热，缓里急。生姜降逆和胃。黄连清泻胃热，消除痞满。半夏宣降气机，燥湿化痰。全瓜蒌清热益阴，导热下行，化痰涤饮而不伤阴。大枣益中气，防止苦寒药伤胃。

（四）寒结脉络证

【病证表现】

1. 主要症状 腹痛、腹胀、腹泻。

2. 辨证要点 口淡不渴、舌质淡、苔白腻、脉沉紧或弦。

3. 可能伴随的症状 手足不温、或脘腹疼痛因呼吸、转侧加重、或痛因温得减、或心下痞满、或干呕。

【治则与选方】 温阳散结、通络止痛。可选用四逆汤与苓桂术甘汤合方。

【处方用药】 干姜5g 生附子5g 茯苓12g 桂枝9g 白术6g 甘草6g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮40分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，大约需用药10个疗程以上。

【配伍技巧】 若寒甚者，加吴茱萸、肉桂，以温阳散寒；若瘀血者，加三棱、莪术，以活血化瘀；若呕吐者，加陈皮、竹茹，以和胃降逆；若不思饮食者，加山楂、神曲、莱菔子，以行气消食和胃等。

【药物功效】 方中附子温壮阳气。干姜温暖脾胃，生化气血，助阳化生。茯苓能补能泻，补则益中气，泻则利饮邪。桂枝温阳化气，平冲降逆，气化饮邪。白术健脾燥湿，温胃化饮。甘草补益中气，与温热药相用，益气化阳补阳，制温热药而不燥化。

（五）气郁络脉证

【病证表现】

1. 主要症状 腹痛、腹胀、腹泻。

2. 辨证要点 痛胀因情绪异常加重、舌质淡红、苔薄、脉弦或沉。

3. 可能伴随的症状 气窜脘腹、或表情沉默、或胸胁窜痛、或腹部胀大、或大便干结。

【治则与选方】 行气散结、通络止痛。可选用柴胡疏肝散与金铃子散合方。

【处方用药】 柴胡12g 陈皮12g 川芎9g 枳壳9g 白芍9g 香附9g 炙甘草3g 川楝子15g 延胡索15g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，大约需用药10个疗程以上。

【配伍技巧】 若腹胀者，加木香、厚朴、青皮，以行气除胀；若恶心者，加生姜、旋覆花，以和胃降逆；若夹热者，加牡丹皮、赤芍、青皮，以清热凉血，散瘀通络；若夹寒者，加桂枝、细辛、紫苏叶，以温阳行气，通络止痛等。

【药物功效】 方中柴胡疏肝解郁，调理气机。白芍敛肝柔肝，缓急止痛。香附理气止痛，助柴胡行气解郁。陈皮消食导滞和胃。枳壳理气降泄浊逆。川芎活血通络止痛。川楝子行气解郁，苦寒泻热。延胡索活血化瘀，辛温散行。甘草益气，助白芍缓急止痛。

（六）痰瘀阻结证

【病证表现】

1. 主要症状 腹痛、腹胀、腹泻。

2. 辨证要点 痛如针刺、舌质暗紫或夹瘀点、苔厚腻、脉沉紧或涩。

3. 可能伴随的症状 肢体困重、或夜间加重、或脘腹疼痛因呼吸、转侧加重、或腹中憋闷、或心下痞满、或干呕。

【治则与选方】 燥湿化痰、活血化瘀。可选用半夏厚朴汤与抵当汤合方。

【处方用药】 半夏24g 厚朴9g 茯苓12g 生姜15g 干紫苏叶6g 水蛭60g 虻虫6g 桃仁4g 大黄9g（水蛭用量先以10g为始，然后渐渐加大用量）

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，大约需用药10个疗程以上。

【配伍技巧】 若腹痛者，加乳香、没药、白芍，以活血通络，缓急止痛；若腹泻者，加茯苓、大腹皮、砂仁，以健脾益气，行气化湿；若苔厚腻者，加苍术、茯苓，以醒脾燥湿利湿；若不思饮食者，加山楂、麦芽、莱菔子，以消食和胃等。

【药物功效】 方中半夏燥湿化痰，解郁散结，降逆顺气，醒脾和胃。厚朴下气开郁，行气化痰，芳香醒脾。茯苓健脾和胃，渗湿利痰。生姜降逆化湿，和胃化痰。紫苏叶疏利气机，畅利咽喉，开郁散结。水蛭破血瘕，化瘀血，通血脉，利经隧。虻虫利血脉，通经气，下瘀血，逐瘀积，疗月水不通。桃仁破血化瘀，通月水，利胞宫，行气血，润肠通便，使瘀血从大便而去。大黄通利逐瘀。

（七）阴虚饮结证

【病证表现】

1. 主要症状 腹痛、腹胀、腹泻。

2. 辨证要点 潮热、舌红少苔、或苔薄黄腻、脉弦或细数。

3. 可能伴随的症状 腹部痞硬、或五心烦热、或心下痞满、或气逆脘腹、或形体消瘦、或大便胶结不爽。

【治则与选方】 滋阴清热、化饮通络。可选用麦门冬汤、增液汤与小半夏加茯苓汤合方。

【处方用药】 麦冬168g 半夏24g 人参9g 甘草6g 粳米9g 大枣12枚 玄参24g 生地黄24g 生姜24g 茯苓9g

【服用方法】 先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，大约需用药10个疗程以上。

【配伍技巧】 若阴虚甚者，加百合、玉竹、石斛，以滋补阴津；若夹气虚者，加白术、山药，以健脾益气；若不思饮食者，加山楂、神曲，以消食和胃；若腹痛者，加川楝子、白芍、延胡索，以行气活血，缓急止痛等。

【药物功效】 方中重用麦冬、玄参、生地黄，养阴生津，滋液润燥。人参益气生津，调营和阴。粳米益脾胃，化生阴津。大枣益胃气，养脾阴。半夏开胃行津，调畅气机，降肺胃逆气，制约滋补壅滞气机。生姜宣畅脾胃气机而散水气。茯苓渗湿健脾益气，利水气，伐饮邪，使水饮之邪从小便而去。甘草补益中气。

医案助读

周某，女，21岁，洛阳人。主诉在3年前至今，经常腹部隐隐作痛，下午腹胀，每天大便至少两次且呈糊状，夜间低热，进行性消瘦，服用中西药，腹痛、腹胀改善不明显，近因腹痛、腹泻加重而前来诊治。根据症状疑为慢性结核性腹膜炎，后经结核菌素试验为阳性，血沉加快， X线检查，提示为结核性腹膜炎。刻诊：腹痛，腹胀，腹泻，潮热，盗汗，形体消瘦，倦怠乏力，舌质红，苔薄黄腻，脉弦细。辨为阴虚饮结证，治当滋阴清热，化饮通络，给予麦门冬汤、增液汤与小半夏加茯苓汤合方，麦冬168g，姜半夏24g，红参10g，炙甘草10g，粳米10g，大枣12枚，白术15g，山药15g，玄参24g，生地黄24g，生姜24g，茯苓15g。6剂，水煎服，每天1剂，每日分3服。二诊：潮热减轻，腹胀好转，以前方6剂。三诊：腹痛好转，以前方6剂。四诊：诸证得到有效控制，以前方6剂。五诊：病情稳定，以前方12剂。之后，为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3服，治疗6个月。随访1年，一切尚好。

用方提示：根据潮热、舌红、脉弦细辨为阴虚；再根据腹胀、腹痛、苔薄黄腻辨为饮结；因形体消瘦、倦怠乏力辨为夹气虚；以此辨为阴虚饮结证。方以麦门冬汤清热滋阴，健脾益气；以增液汤滋补阴津；小半夏加茯苓汤燥湿化饮，降逆泻浊。方药相互为用，以奏其效。

注：从中医诊治慢性结核性腹膜炎，必须既用西药，又用中药，不可仅仅局限于中药或西药，只有相互用药，优势互补，才能取得最佳治疗效果。