室上性和室性心动过速的手术治疗

一、房性异位灶自律性增高引起的室上速

这种异位兴奋灶多位于左、右心房体部，偶也可起源于房间隔。过去多采用阻断His束来达到治疗目的，也有在术中运用多点心内标测下，采用冷冻法治疗。近年来，在电生理研究的基础上，提出采用保持正常窦房结－房室结－His束的完整性。1980年，Willians首创用右心房隔离术治疗顽固性房性心动过速，取得良好效果。后来，相继有人报道左心房隔离术，也取得良好效果。

二、房室结折返引起的室上速

房室结折返是室上性心动过速的常见原因，其折返环多位于结内或房间隔下部的结周组织，从解剖生理学角度认为，折返基础是房室结内存在两个通道之故。一为快通道，另一为慢通道。也有人称之为房室结双径路。对于这种心动过速，以前曾用冷冻法破坏His束，安置永久性起搏器而消除心动过速，缓解患者症状，达到治疗目的。这无疑对患者在精神上及经济上都是一种负担，不符合生理学原则。1984年，Holman经动物实验证实，在房室结周围用3mm直径的探头行多点冷冻，既不影响房室结传导，又可消除异常折返通路。1987年，Cox报道采用冷冻法治疗17例患者，14例治愈，无手术死亡。近年，Johnson采用在房室结周围直接切开，治疗房室结折返引起的心动过速获得成功。1989年，Davrd报道直接法手术治疗4例均获成功。从发展趋势看，随着电生理学的进步及手术的熟练，采用在房室结周围直接手术的方法会被广泛接受。但因在危险区内手术，定位更为重要。在术中需连续监测心内电活动情况。

三、心房纤颤与心房扑动

以往习用的冷冻法破坏房室传导来改善血流动力学状态和控制心室率，而不是根治心律失常，其成功率为89%。据近年研究资料认为，大多数心房扑动或心房纤颤都存在折返机制。随电生理诊断水平的提高，有可能寻找一种新的手段来有效地阻断折返环，从而达到根治目的。

四、室性心律失常的治疗

近几年来，对严重威胁生命的室性心动过速的外科疗法取得显著进步，已从单纯的心内膜切除术发展为手术多样化，疗效也不断提高。根据室性心律失常发生的病理基础，可分为缺血性冠脉病变所致与非缺血性两大类。

（一）非缺血性室性心动过速

手术方法有特发性室性心动过速的局部隔离术；右心室发育不全的全层心肌环状隔离术；全右心室环状隔离术。

（二）缺血性室性心动过速

用外科方法治疗缺血性心动过速可以追溯到1959年。当时，Couch采用单纯室壁瘤切除以期治疗心动过速。现已认识到，缺血性心动过速很大部分存在着折返机制，而且为小折返，存在于心内膜或心内膜下，尤其是在心肌梗死周围，这就为合理选择手术方法提供了依据。对于缺血性心动过速的手术指征已经取得了一致的意见，即属于药物难治性心动过速均可施行手术。术前检查包括系统的电生理检查、血管造影、左心室造影。20世纪70年代，治疗缺血性室性心动过速的方法，包括胸交感神经切除术、冠状动脉旁路术、心室壁瘤切除术以及室壁瘤切除加冠脉旁路术。手术效果并不理想。1980年后，随着电生理技术的发展，提高了对室性心动过速机制的认识及精确定位，从而涌现出各种手术方法。大致可分为两大类：一是隔离术，其目的不在于消除心律失常本身，而是将它局限于一个特定区域；二是病灶清除术，其目的是中断折返，或者消除折返病灶或异位病灶。据此，可将手术方法分为：

1．局限性手术　包括：①心内膜下切除术，切除产生心律失常的局部纤维化组织；②心内膜下冷冻法；③激光消融法；④局部心内膜环状切除术，切除病灶所在的心内膜。

2．广泛性手术　①环状心内膜切除术：沿纤维化的心内膜与正常心肌之间进行切除，以中断折返，但术后出现低排综合征及病死率较高；②扩大的心内膜切除术：除了受累的乳头肌外，切除所有纤维化的心内膜及室壁瘤；③彻底切除肉眼可见的瘢痕组织，并加用冷冻术或激光消融术；④心内膜切除的同时，置入AICD（置入式自动复律除颤器）可取得良好效果。

总而言之，对于缺血性心律失常选择何种手术方式，主要依赖于发生心律失常的病理生理基础，有无合并其他病变以及危险因素存在而综合考虑，以求提高成功率，降低复发率，改善术后生存质量。