洋地黄的历史地位和现代认识

在洋地黄与心力衰竭治疗的经典历史回顾中，我们不可否认洋地黄在心力衰竭治疗中的重要地位和作用，尽管有多种新策略和新药物的出现，我们仍不宜忽视洋地黄的地位。

洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na＋／K＋－ATP酶，使细胞内Na＋水平升高，促进Na＋－Ca2＋交换，细胞内Ca2＋水平提高，从而发挥正性肌力作用。长期以来，洋地黄对心力衰竭的治疗过分归因于正性肌力作用。然而，洋地黄的作用部分是与非心肌组织Na＋／K＋－ATP酶的抑制有关。副交感传入神经的Na＋／K＋－ATP酶受抑制，提高了位于左心室、左心房和右心房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性，抑制性传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。此外，肾脏的Na＋／K＋－ATP酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾脏分泌肾素减少。这些研究结果引出了一个假说，即洋地黄对心力衰竭并非作为正性肌力药物，而主要是通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用。尽管洋地黄作为传统的正性肌力药，已应用于心力衰竭的治疗200余年，地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂，也是惟一被美国食品与药品监督委员会（FDA）确认能有效地治疗慢性心力衰竭的洋地黄制剂，目前应用最为广泛。

2005年《美国成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南》对洋地黄类应用要点如下：

应当考虑将地高辛与利尿药、ACEI（或ARB）和β受体阻滞药联合应用，来改善心力衰竭患者的临床状况。另一个策略是在这种有症状的患者开始应用醛固酮拮抗药，并且延迟加用洋地黄，除非患者对醛固酮拮抗药没有反应或者不能耐受。地高辛常规用于心力衰竭合并慢性心房颤动的患者，但是β受体阻滞药可更有效地控制心室率，尤其是在运动时。由于β受体阻滞药能够改善存活并且本身就可以有效控制心室率，因此，应当将地高辛作为控制心室率的辅助用药。

地高辛不是在急性失代偿性心力衰竭患者用于稳定目的的主要治疗。这样的患者应当首先接受心力衰竭的适当治疗，同时将地高辛治疗作为长期治疗方案的一部分。

如果患者有明显的窦性或房室传导阻滞，不应当给患者使用地高辛，除非已经使用永久性起搏器纠正这种阻滞。

通常地高辛治疗起始和维持的剂量是0．125～0．25mg／d。如果患者年龄＞70岁，或者有肾功能损害，或者为低体重，则应当使用小剂量（0．125mg／d或0．25mg／d隔日使用）。

建议达到血浆药物浓度的地高辛剂量为0．5～1．0ng／ml。

本编写委员会再次评估了心力衰竭患者应用洋地黄治疗的证据。自发表2001年修订版指南以来没有应用洋地黄的新资料和试验，但是本委员会认为，从安全性和有效性而言，洋地黄还不能够与醛固酮阻断药这样的药物比拟，因此本编写委员会将其应用归入到Ⅱa类建议中。