心肌活检在心肌疾病中的应用

经心内膜心肌活检技术开始于20世纪50年代。自1956年Sutton首次报道用Vim－Simverman针采用局部开胸心脏穿刺法获得心肌组织以来，随着医学科学技术的飞跃发展，心肌活检术的临床和科研应用已十分广泛。继Sutton之后，1962年Sakakibara和Konno发明了一种活检导管，又称活组织检查钳（bioptome），使心肌活检技术发生了革命性的变化。1972年Caves改良了活组织检查钳，这种钳不需要导管引导或长鞘，可经右颈静脉插入心腔。1974年，Richardson用改良的支气管活检钳行心肌活检获得成功。1977年，Kawai设计的一种新的心肌活检钳，其顶端为可屈性，可以通过一操纵器控制心肌活检钳的位置，以便准确取材。1978年Lurie设计了一种可用于婴幼儿的心脏活检钳。到目前为止，已具备了经股静脉、右颈静脉、右上肢静脉或右锁骨下静脉插入的经皮心内膜心肌活检导管术的方法，以及适用于成人、儿童和婴幼儿等各种经心内膜心肌活检的方法和器械。与心脏穿刺法相比，经心内膜心肌活检技术安全、可靠，受到患者和临床医生的欢迎。临床上目前常用的活检钳有3种。Stanfird、Konno和King活检钳，咬合口径1～3 mm。国内主要使用Konno和Cordis公司生产的King活检钳。

一、经皮心内膜心肌活检的特异指征

1984年，Fowles指出经皮心内膜心肌活检尽管可用于多种心脏疾病，但有特异性诊断价值的仅有数种。

（一）心脏移植

异体心脏移植后心脏排斥现象的组织学改变可早于临床症状2～3d出现，故心脏移植后定期经皮心内膜心肌活检检查已成为一种常规。心脏排斥的组织学分级有利于制定治疗方案和判断预后。Stanford分级标准分为4级：

1．0级（无排异）　无渗出，无心肌细胞溶解。

2．Ⅰ级（轻度急性排异）　少量淋巴细胞渗出，无心肌细胞溶解。

3．Ⅱ级（中度急性排异）　淋巴细胞渗出和心肌细胞溶解。

4．Ⅲ级（严重急性排异）　大量淋巴细胞和白细胞（粒细胞）渗出和严重的心肌细胞溶解。

（二）心肌炎

经皮心内膜心肌活检组织形态学检查是临床上确定心肌炎诊断的惟一方法。但是，多年来，心肌炎组织学诊断标准颇有差异，使临床诊断、判定治疗效果和预后发生混乱和困难。为此，1984年3月，在美国德克萨斯州召开了专门会议，最后制定心肌炎组织形态学标准和分级，制定了Dallas标准；

1．明确心肌炎　明显的心肌坏死和（或）变性（如空泡形成和心肌细胞崩解），炎性细胞（主要是淋巴细胞）浸润，有或无纤维化，正常心肌未受累。

2．可疑心肌炎　不能明确诊断，常需反复心肌活检检查，仅见少数炎性细胞浸润，无心肌坏死。

3．无心肌炎证据　心肌正常或非特异性改变。

4．治疗中的心肌炎组织学表现和评价　①持续性心肌炎：病理改变增重或无变化；②恢复中的心肌炎：炎性细胞浸润减轻，有明显的心肌组织修复迹象；③已恢复的心肌炎：无炎性细胞浸润和心肌坏死。

Dallas标准为临床和病理医生提供了一种简单易行和统一的心肌炎组织学诊断标准，它有助于进一步研究心肌炎的自然病程、治疗效果和预后判断。

（三）蒽环类药物心脏毒性变

（四）心脏淀粉样变性

（五）心脏结节病

（六）心内膜心肌纤维化

（七）心脏类肉瘤病

（八）心脏放射损伤

（九）糖原贮积病

（十）心脏肿瘤

二、心内膜心肌活检非特异指征

下列疾病心内膜心肌活检可协助诊断，但组织学上无特异性：①扩张性心肌病；②肥厚性心肌病；③强直性肌萎缩；④Wilson病；⑤甲状腺功能低下；⑥二尖瓣脱垂。

三、应用评价

心肌组织学评价除传统标准的光镜和电镜方法外，近年来已发展了许多新的评价技术，如淋巴细胞亚型，淋巴细胞培养，主要组织相关复合物、活体外杂交病毒染色体测定，mRNA定量测定等，用于探讨心脏移植、心肌炎、心肌病等疾病的病理生理学过程和发病机制。弥补了经心内膜心肌活检的不足之处，因为心内膜心肌与定位、取材、标本数、病理检查方法都有一定关系。一般认为，光镜和电镜评价5块心肌标本足够，诊断的假阴性率仅2%左右。然而，心肌的取材与手法的熟练程度，组织咬切时的方位、挤压程度、心肌结构的清晰程度，心肌取材标本的代表程度都影响其组织学判断标准。因此，心肌活检技术对诊断心脏病的可靠程度上应作全面分析。然而，经心内膜心肌活检技术虽然存在一些问题和不足，但对某些心脏疾患的诊断、治疗和判断预后是不可缺少的一种方法。今后，经心内膜心肌活检技术应结合心肌亚细胞水平和分子水平上研究，以提高其在临床应用中的地位。

参考文献

1　Aretz HT．Myocarditis，a histopathogic definition and classification．Am J Cardiovas Pathol，1987，1：3

2　Myocardial Diseases．Edited by Fowler No．Grune　＆Stratton．New York and London，1973

3　Lorell BH．Cardiac hypertrophy：the consequence for diastole．JACC，1987，9：1189