对《年英国成人高血压治疗指南》的思考

本指南更新的关键问题是对β受体阻滞剂的争议。

指南指出：引起特别争议的一类药为β受体阻滞药。在头对头的试验中，β受体阻滞药通常比对比的药在减少主要心血管事件上的效果要差些，特别是脑卒中。β受体阻滞药在减少糖尿病的危险上也比ACEI或CCB的效果差些，特别是用了β受体阻滞药和噻嗪类利尿药的患者。阿替洛尔（atenolol）是用于大多数这些研究中的β受体阻滞药，无其他药的重要资料，尚不清楚这个结论是否适用于所有的β受体阻滞药。

β受体阻滞药不再推荐为高血压的常规开始用药。但是对较年轻的高血压患者，尤其是：可能生孩子的妇女，交感神经增强的患者，对ACEIs及ARBs不能耐受或禁忌的患者，仍可应用。如果用了β受体阻滞药的患者需第二种药，则加CCB而不是噻嗪类利尿药，以减少发生糖尿病的危险。如患者有强制性指征，如有症状的心绞痛或心肌梗死，仍可应用或不应停用β受体阻滞药。

本指南将β受体阻滞药治疗高血压地位从第一线陡然降至四线药，这一举措在心脏病学里引起了极大的震动或困惑。

β受体阻滞药自20世纪60年代用于高血压治疗以来，显著的降压效果使其一直广泛用于临床。汇总分析表明，在采用标准剂量的情况下，噻嗪类利尿药、β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB）和钙拮抗药五大类降压药物分别可使收缩压平均降低8．8、9．2、8．5、10．3、8．8mmHg，舒张压平均降低4．4、6．7、4．7、5．7、5．9mmHg。此外，β受体阻滞药在降低病残率和死亡率方面亦可与其他类降压药物媲美。

欧洲指南仍力挺β受体阻滞药：

1．β受体阻滞药有肯定的临床效益　欧洲指南指出，以致死性和非致死性临床事件为主要终点的大型随机试验，为评价降压药物效益提供了最有力的证据。降压治疗适用于绝大部分人群。汇总分析显示，与安慰药相比，首选噻嗪类利尿药、β受体阻滞药、钙拮抗药或ACEI的治疗方案均可降低心血管病的病残率和死亡率，并且可减少脑卒中和冠心病事件。

2．比较不同药物疗效的研究结果常常很难评价　许多研究旨在比较两种不同药物的相对治疗效益。但是这种相对效益常常很难评价，因为不同治疗组的平均血压降低程度不同。此外，大多数研究实际上是在比较不同的治疗方案，因为大部分患者最终接受了多种药物的联合治疗。

在LIFE和ASCOT两项临床试验中，阿替洛尔减少主要心血管事件的效益不如缬沙坦或氨氯地平，遂成为英国高血压指南将β受体阻滞药贬低为四线降压药物的主要依据。但是，这两项试验都采用早已被证实缺乏疗效的阿替洛尔作为试验用药，而且阿替洛尔组的绝大多数患者实际上是接受了β受体阻滞药与噻嗪类利尿药的联合治疗。在ALLHAT研究中，氯噻酮组的绝大多数患者也接受了β受体阻滞药与噻嗪类利尿药的联合治疗，其脑卒中发生率和死亡率高于以ACEI或钙拮抗药为基础的治疗组。因此，不能依据LIFE和ASCOT试验结果而全盘否定β受体阻滞药的疗效。

2007版欧洲高血压指南毫不含糊地指出，应该以批评的态度来看待英国高血压指南这种随意贬低β受体阻滞药治疗地位的做法。

3．β受体阻滞药仍然是高血压治疗的一线药物　欧洲指南指出，在降低血压程度相同的情况下，各类降压药物降低心血管病病残率和死亡率的效益差异很小。某些药物可能有一些降压以外的益处（例如钙拮抗药能较好地预防脑卒中，ACEI可能会较多地减少冠心病事件），但这种益处必定远小于降低血压本身所带来的保护作用。因此，抗高血压治疗的效益主要来自降低血压本身。

五大类降压药物都可以作为降压治疗的初始用药和维持用药，可单独或联合使用。但是，β受体阻滞药与噻嗪类利尿药联合应用可能增加代谢异常或新发糖尿病的危险，故不应用于代谢综合征患者或易患糖尿病的高危患者。

β受体阻滞药是疗效确切的一类降压药，但是在过去几年中，阿替洛尔缺乏心血管保护作用的问题被逐渐暴露于临床实践中，于是某些专家借此打击β受体阻滞药，同时英国高血压指南匆促地将β受体阻滞药贬为四线降压药物，导致了临床用药的困惑。2007年欧洲指南坚持循证医学原则，拨乱反正，旗帜鲜明地重申β受体阻滞药仍然是高血压治疗的一线药物。仅此一点，就足以显示出欧洲指南的大气和科学性。