心血管病综合危险的评价

国内外大规模前瞻性流行病学调查结果一致显示，患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。

我国流行病学研究资料表明，血脂异常是冠心病发病的危险因素，其作用强度与西方人群相同；我国人群血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。将血脂异常防治着眼于冠心病的同时也着眼于脑卒中，在我国人群中有重要的公共卫生意义。

监测资料和多个队列随访资料均表明，我国缺血性脑卒中事件发病率约为冠心病事件的2倍以上。说明仅靠冠心病发病危险作为衡量个体或群体存在的心血管病综合危险是不合适的。为了更为恰当地反映血脂异常对我国人群健康的潜在危险，我国学者提出用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性脑卒中）危险，来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。与仅使用冠心病发病危险相比，这一新指标使得高TC对我国人群心血管健康绝对危险的估计，上升至原来的3～5倍，更恰当地显示了血清胆固醇升高对我国人群的潜在危险。

因此，指南所述的“综合危险”包含两重含义：一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和，二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。

根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。因此，全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。我国人群流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种分类也可用于指导临床开展血脂异常的干预（表16－4）。

表16－4　血脂异常危险分层方案

其他危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL－C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史

1．冠心病和冠心病等危症　此类患者在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险，需要积极降脂治疗。

冠心病包括：急性冠状动脉综合征（包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗（PCI）及冠状动脉旁路移植术（CABG）后患者。

冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险＞15%，以下情况属于冠心病等危症：①有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血）等。②糖尿病：过去将糖尿病列为心血管病的危险因素，近年来发现其重要性远不止于此。一项在芬兰的研究发现，1　373例非糖尿病患者，7年的心肌梗死发生率在有心肌梗死者为18．8%，无心肌梗死史者为3．5%；在1　059例糖尿病患者中，7年心肌梗死发生率在有心肌梗死史者45．0%，无心肌梗死史者为20．2%。由此可见，有糖尿病而无冠心病史者，心血管危险性与有心肌梗死史而无糖尿病者相等。糖尿病患者发生心肌梗死后的病死率比非糖尿病者明显增高。糖尿病患者一旦发生冠心病，其预后比无糖尿病者差。因此，当前将糖尿病列为冠心病的等危症。③有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险＞20%。

2．危险评估包括的其他心血管病主要危险因素　本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括下列具有独立作用的主要危险因素：①高血压［血压≥140／90mmHg（1mmHg＝0．133kPa）或接受降压药物治疗］。②吸烟。③低HDL－C血症（＜1．04mmol／L）。④肥胖［体重指数（BMI）≥28kg／m2］。⑤早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时＜55岁，一级女性亲属发病时＜65岁）。⑥年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）。

我国已有大量研究资料显示，高血压对我国人群心血管病发病的影响远大于其他危险因素，是我国人群发生心血管病事件的首要危险因素，其独立致病的相对危险为3．4，人群归因危险百分比为35%。我国心血管病流行病学两个长期随访队列资料采用相同分析方法的研究结果表明，在任一TC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险已相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险，显示了危险因素在我国人群中致病作用的特点。为了提高对我国人群心血管病综合危险估计的准确性，本指南将高血压单列，等同于任何其他3项危险因素的集合。

吸烟对我国人群的心血管病致病相对危险约为2倍，但人群归因危险百分比高达32%，仅次于高血压。

HDL－C是能够降低心血管病致病相对危险约为2倍，但人群归因危险百分比高达32%，仅次于高血压。

HDL－C是能够降低心血管病发病危险的因素，也称“保护性因素”。当个体的HDL－C水平≥155 mmol／L时，综合危险评估时其他危险因素的数目减“1”。

肥胖对心血管病的独立致病作用，早年并不被国际上所重视，然而近年来越来越多的资料，包括我国自己的资料，表明肥胖在心血管病发生中具有独立的作用，必须引起足够重视。根据国内资料，提出超重和肥胖诊断标准，BMI≥24kg／m2为超重，BMI≥28kg／m2为肥胖。

早发缺血性心血管病家族史：男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁以前曾发生缺血性心血管病者，为有早发缺血性心血管病家族史，参与综合危险评估。

3．代谢综合征　代谢综合征是近年来被认识到的一种临床症候群，是一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合，这些因素直接促成动脉粥样硬化性疾病，也增加发生非胰岛素依赖型糖尿病的危险。公认的代谢危险因素为致粥样硬化血脂异常（高TG和apo B、低HDL－C和sLDL增多）和血糖升高。患者常有促栓状态和促炎状态。上述代谢因素起自以内脏型肥胖和胰岛素抵抗两种基本危险因素，还与年龄、缺少体力活动和内分泌失调相关。已知代谢综合征患者是发生心脑血管疾病的高危人群，与非代谢综合征者相比，其患心血管病的危险和发生非胰岛素依赖型糖尿病的危险均显著增加。代谢综合征的定义在不同国家、地区人群尚不尽一致。2004年中华医学会糖尿病学分会根据当时已有的我国人群代谢综合征的流行病学资料分析结果，建议中国人代谢综合征的判断标准如下（简称2004年CDS建议）。具备以下的3项或更多者判定为代谢综合征：①BMI≥25kg／m2；②血TG≥1．70mmol／L；③血HDL－C男＜0．91mmol／L，女＜1．01 mmol／L；④血压≥140／90mmHg；⑤空腹血糖≥6．1mmol／L或糖负荷后2h血糖≥7．8mmol／L或有糖尿病史。

近2年新的研究资料表明，空腹血糖在5．6～6．1mmol／L时，糖尿病发生的风险已经增加3～4倍。此外，在对资料进一步的分析显示，中国人BMI＞25kg／m2人群的相应的腰围在男性中约为90cm，女性约为85cm。根据我国低HDL－C的诊断切点为1．04mmol／L（40mg／dl），故在2004年CDS建议基础上，对代谢综合征的组分量化指标中进行修订如下：具备以下的3项或更多：①腹部肥胖，腰围男性＞90cm，女性＞85cm；②血TG≥1．70mmol／L；③血HDL－C＜1．04mmol／L；④血压≥130／85mmHg；⑤空腹血糖≥6．1 mmol／L或糖负荷后2h血糖≥7．8mmol／L或有糖尿病史。

随着经济发展和生活方式改变，代谢综合征的患病率增高。美国调查发现，20岁以上人中患病率在23．7%；中国流行病学调查发现患病率为14%～16%，随年龄而增高。如上所述，代谢综合征既然是多种心血管危险因素的集合，其致疾病风险的强度必然较高。代谢综合征的主要临床结局是糖尿病和冠心病。中国人群研究表明，有代谢综合征者发生心血管事件的风险与无代谢综合征者显著增高。代谢综合征按照是否伴有糖尿病可分为2个亚型。美国第3次营养调查显示，冠心病的发生率在伴有糖尿病的代谢综合征患者中为19．2%，在不伴有糖尿病的患者中为13．9%，在既无代谢综合征又无糖尿病者中为8．7%。有代谢综合征者患冠心病的风险是无代谢综合征者的2倍。因此，有代谢综合征者应属于高危，须积极治疗。

4．其他心血管病主要危险因素　缺乏体力活动和致粥样硬化性饮食是缺血性心血管病发病过程中的更上游的2项主要危险因素。其致病作用主要通过前述的生物学危险因素如血脂异常、高血压、超重肥胖、糖尿病等，因而不参加缺血性心血管病的综合危险评估，但并非不重要。由于其处于上游，改变其中之一往往可以使几个下游危险因素同时改善，临床上检出直接参与综合评估的危险因素时，应注意了解和评估患者的此2项危险因素，以利指导治疗性生活方式干预。

致动脉粥样硬化性饮食主要指高饱和脂肪和高胆固醇膳食模式，许多前瞻性研究表明，此种膳食模式显著增加缺血性心血管病危险，我国已有的横断面流行病学调查资料也表明，此种膳食模式显著增加血脂异常。另一方面，进食蔬菜、水果、全谷类、不饱和脂肪酸较多的膳食心血管病基础危险较低，且这种低危险不能够被传统危险因素解释。同时，国际上已有多个对膳食疗法荟萃分析的结果表明，合理膳食具有良好的降脂、降压效果。

参考文献

1　Expert Panel．Report of the National Cholesterol education Program Expert Panel on Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults．Arch Intern Med，1988，148：36－39

2　Expert Panel on Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults．Summary of the second report of the National Cholesterol Education Program（NCEP）Expert Panel on Detection，Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults（Adult Treatment PanelⅡ）．JAMA，1993，269：3015－3023

3　Expert Panel on Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults．Executive summary of the third report of the national Cholesterol Education Program（NCEP）Expert Panel on Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults（Adult treatment PanelⅢ）．JAMA，2001，285：2486－2497

4　李鹏．中国人群血脂流行病学研究25年回顾与展望．心血管病学进展，2007，28（5）：776－782

5　中国成人血脂异常防治指南制定委员会：中国成人血脂异常防治指南．中华心血管病杂志，2007，35（5）：390－418