痔的现代概念

西医对痔的认识源于18世纪中叶解剖学的发展，认为就是直肠上或直肠下静脉丛曲张成团而形成痔，这一理论一直延续到1975年Thomson的硕士毕业论文：痔不是病，是人人皆有的正常解剖结构。痔亦名肛垫（anal cushions），或称解剖学痔（anatomicat haemorrhoids），是人人皆有的正常结构，肛垫的病理性肥大即为痔病（haemorrhoids disease）。2000年4月中华外科学会肛肠专业外科学者制定的《痔的诊断标准》中明确指出“痔是肛垫病理性肥大和移位”这一概念。

人类肛管实质上是外层的盆底骨骼肌与内层的内脏平滑肌两个肌管套叠而成的管道。二者静息时均处于张力性收缩状态，静息压为3．92～9．8kPa，实验证明，仅仅依靠括约肌的自身收缩难以有效地控制肛门自制，肛管要达到满意地控制气体、液体的溢出，还必须具备另一个主要条件，即厚而柔软的肛垫。肛垫富有血管，酷似海绵组织，它不但具有很大的可塑性，而且可以通过其中的血流量多少，动态地调整弹性。三个肛垫宛如心脏的三个尖瓣，协助括约肌维持肛管的正常闭合。

1980年在美国亚特兰大市召开的痔外科专题讨论会上，会议结束时，大会主席Marrion教授作了简短的总结，即这次讨论会的最重要的结论：①不要治疗没有肛门体征的症状；②不要治疗没有症状的肛门体征。这一名言目前在肛肠学界已广泛传颂。人类肛管内齿状线上有一宽15～20mm的环状组织带，人们通常称为痔区（haemorrhoidal zone）或直肠柱区。肛肠外科学界和解剖学界的统一名称为肛垫（anal cushions）。肛垫上皮内含有各种感觉神经末梢，是诱发排便反射的感觉中心。肛垫黏膜下结缔组织有两种，即支持性结缔组织与稳定性结缔组织。前者指黏膜下的固有成分，后者指联合纵肌穿内括约肌进入肛垫的纤维性组织。1853年Treitz对此纤维首先描述，故称treitz肌。它有使排便结束后肛垫回缩的作用。由于内括约肌收缩，肛垫借“Y”形沟分割为右前、右后及左侧3块。Marti等（1989）指出，正常肛垫宛如心脏的三尖瓣，其主要功能是协助括约肌保证肛门的正常闭合。维持重便自制，其作用功能类似于幽门瓣和回音瓣。由于肛垫内有丰富的动静脉吻合及treitz肌，构造如阴茎海绵体，故肛垫称为“直肠海绵体”。海绵体内可容纳大量血液，使肛垫的血供大大超过它本身代谢的需要，因而可以证明肛垫具有勃起组织的特性，是参加肛门自制所必需。

痔的传统认识是以“静脉曲张学说”为基础，认为痔是直肠下端或肛管存在丰富的静脉丛，如果在一处或数处发生扩张或曲张，即成为痔，亦即痔是凸出的曲张静脉团块，为各种原因所造成的血管本身病变。与此概念相对应，传统有关痔的诊断、分类、分期和治疗也针对“静脉丛曲张”这种认识是着眼于病理学。而痔的现代概念是以解剖学、组织学和生理学为基础，研究组织解剖以及生理变化和痔形成的关系。目前多数学者认为“肛垫”是肛门部“血管性衬垫”，是直肠解剖的一部分，是每人皆有的正常结构，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为“痔”，又称痔病（hemorrhoidal disease），也有人称为“症状性痔”。基于上述理论，痔的定义为痔是肛垫病理性肥大、移位。这一定义是重新认识痔的基础，从这一现代概念出发，过去许多盛行的说法业已证明是错误的。

上述概念受Aiexa Nderwiuiams（1982）、Ber Nstein（1980）以及Melzier（1984）等一批著名学者的支持。1983年在德国科伦堡举行的第9届国际痔科专题研讨会上获得一致确认。国外新近出版的肛肠病学专著中已广泛采纳痔的新定义。