手术前应对患者全身基本情况进行综合评估

确定其有无功能的失代偿，了解有无以往没有发现的病情。90%的70岁以上老年人至少有一种伴随疾病，1／3的高龄人有3种或3种以上的伴随疾病。对老年患者而言，这些伴随疾病比年龄因素更能增大手术风险。对患者身体状况的评估应包括以下一些方面：①心血管系统：高血压是高龄患者常见的问题，良好的血压可以大大减少心脏并发症的可能。②肺部评估：老年患者的咳嗽反射和呼吸道纤毛清除能力减弱，髋部骨折后的仰卧体位及全身麻醉使老年人容易术后出现肺不张。③肾脏评估：随着年龄的增长，老年患者的肾功能会有所下降，同时在围手术期的液体输入使得评估肾脏功能非常重要。④肝脏评估：无论全麻还是局部麻醉，麻醉药都会减少肝脏血流，并且可能在肝脏中代谢排出，这些都会增加肝功能的损害。肝衰竭的患者必须严格监测凝血功能有无异常，而黄疸患者术后出现肾衰竭的危险性明显高于正常人。⑤糖尿病：如果血糖水平不加以控制，可以导致脱水、电解质紊乱、伤口愈合不良、感染风险增大等危险。对糖尿病患者必须在术前严格控制饮食，并根据血糖水平加用胰岛素。⑥深静脉血栓的预防：如果没有预防措施，髋部骨折的老年患者中有70%左右出现深静脉血栓。术后必须使用低分子肝素、右旋糖酐等药物进行血栓的预防治疗。

股骨颈骨折在治疗和结果等许多方面仍遗留有许多未解决的问题，随着人均寿命的逐年增长，社会越来越老龄化，大量股骨颈骨折及其后遗症患者需要住院和家庭护理。一般来说，损伤的治疗结果与下列因素有显著关系：①损伤的程度；②复位正确与否；③固定正确与否。即使骨折没有移位，也不能确保这一骨折会获得很好的结果，10%～15%的患者出现医师亦无法控制的并发症。早期的解剖复位，骨折的加压和坚强内固定可促进愈合，但由于股骨颈骨折后股骨头的血液供应相当不稳定，很可能无法控制晚期缺血性坏死的发生。股骨颈骨折有各种不同的分型方法。按结构来分，有：①嵌插骨折；②无移位骨折；③有移位骨折。有移位骨折最常见的分型方法是基于移位程度的Garden分型法，其中不同类型的股骨颈骨折代表同一移位的不同阶段。在GardenⅠ型骨折中，骨折为不完全性的嵌插骨折，股骨头斜向后外侧。GardenⅡ型为完全的无移位骨折。GardenⅢ型为完全骨折并有部分移位，但两骨折块尚保持相互间的接触。GardenⅣ型骨折中，骨折块完全移位。

股骨颈骨折内固定的装置已研制出很多，但目前最为常用的有两种：多根空心钉及髓内固定结合使用另一个防旋螺丝钉的加压螺丝钉和侧方钢板。对于老年人无移位的股骨颈骨折，可以考虑透视下空心拉力钉治疗，空心螺丝钉固定通常适用于大多数股骨颈骨折。早期的解剖复位，骨折的加压和坚强内固定可促进愈合。术后大多数患者早期活动不会造成骨折移位，据报道骨折发生移位的发生率一般是10%～27%。骨折固定失败，会导致骨不连、缺血坏死等并发症，需进行人工关节置换。而有移位的股骨颈骨折的治疗目标在于保存关节功能，术中连续2～3次复位后位置仍不满意时，说明骨折需要在切开直视下复位，或者需行股骨头假体置换。如果患者年龄小于70岁而又不能得到满意的复位时，一般应通过Watson-Jones入路进行切开复位。对70岁以上的老年患者而言，考虑到早期功能锻炼可以减少术后并发症，改善功能，也能缩短住院时间，一般建议一期行半髋置换。当然，这一与年龄有关的原则变化应根据患者相关的全身内科情况而定。如果患者骨质疏松严重，没有足够骨量进行内固定，即使患者年龄小于70岁，也可以一期进行置换手术。因为这些患者一般为高龄，功能需求低，其活动范围有限，置换术后可以早期下地活动，生活自理，减少并发症的发生。对于有移位的股骨颈骨折，假体置换与内固定相比，可减低再手术的概率。

许多外科医师建议对于老年有行走能力的患者直接选择人工假体置换，但是尽管假体的使用避免了骨不连和缺血性坏死，它也可能伴随多种并发症。切除股骨头颈的半髋关节置换，一旦出现感染时，后果可能是灾难性的。半髋置换手术比一般简单的内固定手术操作广泛得多，暴露更大，失血量更多。而且，半髋置换可能发生假体松动、髋臼磨损等并发症，这是二次手术的指征。在对106例患者的分析中，Lu-Yao等发现内固定术后2年内再手术的概率为20%～36%，同一时间内，半髋置换的再手术率为6%～18%。所以这一方法仅适用于老年、寿命有限的患者，因为假体置换后再手术的累积概率肯定会随着时间延长逐渐增加。失败的半髋置换导致的再次手术，效果不如一期全髋置换，难度非常大。总的来说，半髋置换仅限于生存期有限、功能需求低的老年患者，手术指征必须严格掌握。

目前粗隆间骨折的发病率呈现上升趋势，和股骨颈骨折相比，粗隆间骨折更容易发生在高龄人群。因为老年人骨质疏松严重，行动比较困难，跌倒时会增加粗隆部或粗隆附近的压力，而且老年人髋部软组织比较疏松，不能恰当吸收跌倒的力量，骨结构的强度不足以抵抗剩余的能量。老年粗隆间骨折的治疗和股骨颈骨折一样，目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复到受伤前状态，最大限度减少并发症及医疗支出。粗隆间骨折非手术治疗患者在住院前3．5个月里有约15%的病死率，粗隆间骨折的非手术治疗基本已放弃使用。在20世纪60年代，Horowitz报道粗隆骨折采用牵引治疗。病死率达34．6%，而采用手术内固定治疗死亡率仅为17．5%，粗隆间骨折的坚强内固定和患者的早期活动被认为是标准的治疗方法。内固定治疗后的内科并发症比非手术治疗少且轻，极少的例外是患者一般状况太差，难以耐受麻醉和手术打击，不能接受这一治疗。Evans提出并被广泛采用的分型系统是根据骨折的稳定和不稳定来分型，他进而将不稳定型骨折分为经解剖或近乎解剖复位后可获得稳定和很难重建稳定性的两种。在EvansⅠ型骨折中，骨折线由小粗隆向上和向外延伸。Ⅱ型反斜行骨折中，大多数骨折线由小粗隆向外向下延伸，该型骨折由于内收肌的牵拉，股骨干有向内侧移位的倾向。