透析后肾功能正常但尿量减少

急性肾衰竭常用医嘱如下：

【概念】　急性肾衰竭（ARF）是由于不同原因引起的肾脏生理功能急剧减低至丧失，导致代谢产物堆积，血尿素氮（BUN）及血清肌酐（Cr）迅速升高并引起水，电解质紊乱及急性尿毒症的症状。大多数患者有少尿或无尿，少数患者尿量可接近正常。按照病因与肾脏的关系可分为肾前性、肾性和肾后性。

【病因及高危因素】　肾前性因素：全身有效循环血量急剧下降导致肾小球滤过率降低。肾实质性因素：肾小球疾病见于链球菌感染后肾炎、紫癜肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎、遗传性肾炎；急性肾小管坏死见于药物中毒、生物毒素等；溶血尿毒综合征；肝肾综合征；流行性出血热；肾发育不全等。肾后性因素：任何原因引起的尿路梗阻。

【诊断依据】

当患儿尿量急剧减少、肾功能急剧恶化时，均应考虑ARF的可能，而ARF诊断一旦确定，须进一步鉴别是肾前性、肾性还是肾后性ARF。

1．诊断依据　①尿量显著减少：出现少尿（每日尿量＜250ml／m2）或无尿（每日尿量＜50ml／m2）；②氮质血症：血清肌酐≥176μmol／L，血尿素氮≥15mmol／L，或每日血肌酐增加≥44μmol／L，或血尿素氮增加≥3．57mmol／L，有条件者测肾小球滤过率（如内生肌酐清除率）常每分钟≤30ml／1．73m2；③有酸中毒、水电解质紊乱等表现。无尿量减少为非少尿型ARF。

2．病因诊断

（1）肾前性和肾实质性ARF的鉴别：见表1－4。

（2）肾后性ARF：泌尿系统影像学检查有助于发现导致尿路梗阻的病因。

【鉴别诊断】　应与慢性肾衰竭相鉴别。

【医嘱方案与禁忌】　治疗原则是去除病因，积极治疗原发病，减轻症状，改善肾功能，防止并发症的发生。

（一）少尿期的治疗

1．去除病因和治疗原发病　肾前性ARF应注意及时纠正全身循环血流动力学障碍，包括补液、输注血浆和白蛋白、控制感染等。避免接触肾毒性物质，严格掌握肾毒性抗生素的用药指征，并根据肾功能调节用药剂量，密切监测尿量和肾功能变化。

2．饮食和营养　应选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量。供给热量210～250J／（kg·d），蛋白质0．5g／（kg·d），应选择优质动物蛋白，脂肪占总热量的30%～40%。

表1－4　肾前性和肾实质性ARF的鉴别

3．控制水和钠摄入　坚持“量入为出”的原则，严格限制水、钠摄入，有透析支持则可适当放宽液体入量。每日液体量控制在：尿量＋显性失水（呕吐、大便、引流量）＋不显性失水－内生水。无发热患儿每日不显性失水为300ml／m2，体温每升高1℃，不显性失水增加75ml／m2；内生水在非高分解代谢状态为250～350ml／m2。所用液体均为非电解质液。髓襻利尿药（呋塞米）对少尿型ARF可短期试用。

4．纠正代谢性酸中毒　轻、中度代谢性酸中毒一般无须处理。当血浆HCO3－＜12mmol／L或动脉血pH＜7．2，可补充5%碳酸氢钠5ml／kg，提高CO2CP　5mmol／L。纠酸时宜注意防治低钙性抽搐。

5．纠正电解质紊乱　包括高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症的处理。

6．透析治疗　凡上述药物治疗无效者，均应尽早进行透析。透析的指征：①严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向；②血钾≥6．5mmol／L；③血浆尿素氮＞28．6mmol／L，或血浆肌酐＞707．2μmol／L；④严重酸中毒，血浆HCO3－＜12mmol／L或动脉血pH＜7．2；⑤药物或毒物中毒，该物质又能被透析去除。透析的方法包括腹膜透析、血液透析和连续动静脉血液滤过三种技术，儿童尤其是婴幼儿以腹膜透析为常用。

（二）利尿期的治疗

利尿期早期，肾小管功能和肾小球滤过率（GFR）尚未恢复，血肌酐、尿素氮、血钾和酸中毒仍继续升高，伴随着多尿，还可出现低钾和低钠血症等电解质紊乱，故应注意监测尿量、电解质和血压变化，及时纠正水、电解质紊乱，当血浆肌酐接近正常水平时，应增加饮食中蛋白质摄入量。

（三）恢复期的治疗

此期肾功能日趋恢复正常，但可遗留营养不良、贫血和免疫力低下，少数病人遗留不可逆性肾功能损害，应注意休息和加强营养，防治感染。

【疗效及预后评估】　随着透析的广泛开展，ARF的病死率已有明显降低。ARF的预后与原发病性质、肾脏损害程度、少尿持续时间长短、早期诊断和早期治疗与否、透析与否和有无并发症等有直接关系。

（杜　悦）