弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）常用医嘱如下：
【概念】 弥散性血管内凝血是一种由多种原因引起，见于多种疾病过程中的获得性出血综合征。
【病因及高危因素】 引起DIC的疾病包括：①严重感染，尤以脓毒症多见；②新生儿寒冷伤综合征；③急性白血病；④其他如结缔组织病（系统性红斑狼疮等）、消化系统疾病、心血管疾病、肾脏疾病、药物过敏、手术外伤、中毒、新生儿期各种情况如宫内病毒感染、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征。
【诊断依据】
1．有引起DIC的原发疾病，如严重感染、大手术、中毒、恶性肿瘤等。
2．有下列两项以上的临床表现 ①多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环障碍或休克；③多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现肾、肺、脑等脏器功能不全；④抗凝治疗有效。
3．实验室检查（确诊依据）
（1）反映消耗性凝血障碍的检查
①血小板计数减少：常降至100×109／L以下或呈进行性下降。
②出血时间和凝血时间延长：但在高凝状态时，凝血时间可缩短。
③凝血酶原时间（PT）延长：超过正常对照3s以上有意义（出生4d内的新生儿PT超过20s才有意义）。
④纤维蛋白原（Fb）含量减少：低于1．6g／L有意义，个别高凝期病例反可升高超过4．0g／L。
⑤白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）延长：年长儿正常为42s，新生儿44～73s，早产儿范围更宽。KPTT比正常对照延长10s以上才有临床意义。高凝期KPTT可缩短，低凝期及继发纤溶期KPTT延长。
⑥抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）测定：DIC早期血浆中AT－Ⅲ即明显减少。正常值为80%～100%（活性）。
⑦其他：如因子Ⅷ测定、蛋白C测定，在DIC时浓度下降。
（2）反映纤维蛋白形成及纤维蛋白溶解亢进的检查
①血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）：在DIC早期多阳性，晚期3P试验常为阴性。新生儿3P试验应在出生2d以后才有诊断价值。有些疾病如恶性肿瘤、肝、肾疾病及手术创伤后也可出现3P阳性。
②优球蛋白溶解时间：正常为90～120min，＜70min提示纤溶亢进。
③FDP含量测定：正常人血清FDP＜10mg／L，超过20mg／L提示纤溶亢进。
④凝血酶时间（TT）测定：正常值为（20±1．6）s，比正常对照延长3s以上有意义。
⑤D－二聚体（D－Dimer）测定：＞0．5mg／L有意义，此试验对DIC有特异性。
此外，观察外周血染色涂片中红细胞及血小板形态亦有一定诊断价值，如红细胞呈盔状、皱缩、三角形、新月形及碎片等有意义；除此外有大型血小板或有核红细胞亦有一定意义。
目前仍以①血小板计数；②PT或KPTT；③AT－Ⅲ；④纤维蛋白原含量；⑤3P试验、FDP或D－二聚体测定等5项作为常用检查项目，如这些项目中3项阳性，结合临床可作出诊断。
【鉴别诊断】 与血小板减少性紫癜、血友病、肝病等引起的出血性疾病鉴别。
【医嘱方案与禁忌】
1．治疗原发病 如感染患儿，应选用敏感抗生素控制感染。
2．改善微循环
（1）右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）：首次剂量为10ml／kg静滴，以后每次5ml／kg，每6h1次，全日量不超过30ml／kg。
（2）血管活性药物：常用山莨菪碱、异丙肾上腺素、酚妥拉明和多巴胺等。
3．抗凝治疗
（1）肝素：DIC早期应用效果较好。凡有以下指征者即可使用：①处于高凝状态者；②有明显栓塞症状者；③消耗性凝血期表现为凝血因子、血小板、纤维蛋白原进行性下降，出血逐渐加重，血压下降休克者。前两种情况下一般单用肝素等抗凝血药物即可，而不宜输血或补充凝血因子，而后一种情况肝素与凝血因子的补充应同时进行。
剂量和用法：①在高凝期可0．5～0．75mg／kg，静脉滴注，每4～6h1次；或以每小时15U／kg速度持续静滴；②对低凝期目前倾向于小剂量或超小剂量，10～15U／kg，每4～6h1次，或5U／kg每4～6h1次，尤其已经有明显出血倾向或出血较多时；③DIC早期，临床症状不明显，实验室检查仅有1～2项异常，如血小板有下降，D－二聚体阳性，而其他指标改变不明显时，可用超小剂量5U／kg，一日给予2～3次。
在应用肝素期间必须密切观察病情并监测凝血时间，要求凝血时间控制在20～30min，如＜20min可加大剂量，如＞30min且出血加重，可能是肝素用量过大，应停用，必要时静注鱼精蛋白中和。此外应注意个体化原则，对肝、肾功能不好者，肝素量宜减少，间隔要长，可间隔12h1次。现主张用低分子量肝素（速避宁等），可减少出血等不良反应发生。
停药指征：①诱发DIC的原发病已控制或缓解；②用药后病情好转，出血停止，血压稳定；③凝血酶原时间和纤维蛋白原恢复正常或接近正常（一般于1～3d恢复）；即可逐渐减量至停药。用药时间一般尽可能持续3～7d，血小板的回升缓慢（数天至数周），不宜作为停药的指征。
（2）抗血小板凝集药物：常用药物有①阿司匹林，剂量为每日10mg／kg，分2～3次口服；②双嘧达莫（潘生丁），剂量为每日10mg／kg，分3次口服。
4．补充血小板和凝血因子 一般应在DIC凝血因子消耗期或低凝期使用，且一般与肝素同时应用。
（1）新鲜全血：每次10～15ml／kg，可提高血小板及凝血因子水平。
（2）新鲜血浆：10ml／kg，可补充凝血因子。
（3）血小板悬液：500ml新鲜血中分离出血小板为一个单位血小板，一般剂量为1单位血小板／5kg体重，输入后有效作用时间为48h。
（4）凝血酶原复合物（PPSB）：每瓶200U，内含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，相当于200ml新鲜血浆中含量，用5%葡萄糖液稀释，30min内滴完，可根据病情1日1～2次。需注意的是PPSB内含有肝素约200U，因此若要同时给予肝素应考虑到减量。
（5）Ⅷ因子浓缩剂：每次输入1U／kg，可使血浆Ⅷ因子水平上升2%。
（6）维生素K：维生素K110mg静脉滴注，或维生素K35～10mg肌内注射，每日2～3次。
5．抗纤溶药物 DIC早期禁用，只有在DIC中晚期以纤溶亢进为主，出血严重时，最好在肝素化的基础上慎用纤溶抑制剂，可能有助于DIC后期的治疗。
（1）氨基己酸（EACA）：每次0．08～0．12g／kg，缓慢静注或稀释后静滴。
（2）氨甲苯酸（对羧基苄胺）（PAMBA）：每次8～12mg／kg，每日2次，静脉滴注。
（3）氨甲环酸（止血环酸）（AMCA）：每次10mg／kg，静脉滴注。
6．皮质激素的应用 DIC时是否应用尚有争议。一般认为如果因治疗原发病需要时，可在肝素化的基础上慎用。
【疗效及预后评估】 主要取决于原发疾病是否被控制，脏器受累多少及其严重性。若原发疾病未能控制，且已处于继发性纤溶期，其预后差。
（蔡栩栩）
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