巨核细胞减少怎么治疗

毛细胞白血病（HCL）是B细胞恶性病，曾称为组织细胞白血病，幼稚型髓性脾组织淋巴细胞增多症、网状细胞白血病、白血病性网状内皮细胞增生症和淋巴样骨髓纤维化，占淋巴白血病中2%。男多于女，男女比值为5∶1，中数发病年龄50岁，可有家族史。

（一）临床表现

1／4以腹部胀满不适，1／4以疲乏、消瘦，1／4以出血或感染及1／4以其他原因为首发，始发现血象异常及脾大。85%有脾大，很少有浅表淋巴结肿大，＜10%淋巴结肿大＞2cm，可能毛细胞缺乏L－选择素，故侵犯淋巴结者少，CT和尸解发现有75%患者有内部淋巴结肿大。偶有肝大，浸润软组织更为少见。通过α4β1整合素和血管细胞黏附分子（VCAM）－1与内皮细胞相互作用，回归至脾、肝和BM的VCAM丰富区。毛细胞可弥漫性聚集于肝窦和门脉区，但肝大者少见。

HCL可伴有系统性自身免疫性疾病如硬皮病、多肌炎、结节性多动脉炎和皮肤血管炎。偶可以此为首发表现。偶可有溶骨性病变，常见于股骨近端。

（二）临床分型

分两型，临床、血液学及免疫学特征不尽相同，有预后意义。

1．经典型（Ⅰ型）　多为老年人，男女之比为4∶1。以孤立性脾大，全血细胞减少，单核细胞减少，有特征性毛细胞为特点。该细胞比小淋巴细胞大1～2倍，核质比值低，胞质淡蓝可有嗜天青颗粒，细胞边缘不齐呈锯齿状，表面有许多绒毛状突起，核圆、椭圆或肾形或单核样，染色质疏松，核仁不明显。NAP积分高。耐酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）阳性。TRAP有诊断意义，HCL　100%阳性。标本采集后趁新鲜立即以细胞化学法不用免疫组化法检查，久置再做易假阴性。因为TRAP在空气干燥后不稳定，也不能用石蜡包埋标本。免疫表型表达全B细胞表面分化抗原：sIg＋、CD19＋、CD20＋、CD22＋、CD25＋，CD79a＋、CD79b－亦可表达早期浆细胞标志：PCA－1。还可表达不常见于正常B细胞（＜3%可表达）的其他表面抗原如CD11c（β2整合素α链，也表达于单核细胞和中性粒细胞）、CD103（人黏膜淋巴细胞抗原－1，HML－1，主要表达于上皮内T细胞）。这三种抗原对经典与变异型HCL及与其他B－LPD有鉴别价值，如CD103阳性并有其他全B抗原阳性，强烈支持HCL诊断。CD5、CD23、CD10阴性。BM象增生活跃，10%～20%增生低下。毛细胞可弥漫性或斑片状浸润，可见残留造血细胞，粒系减少较红系和巨核系明显，易见肥大细胞。骨髓活检显示细胞核在半透明浆中，呈荷包蛋样现象为特征性变化。网硬蛋白纤维中度至显著增加，有时网硬蛋白围绕毛细胞。电镜超微结构显示胞质中有核糖体板层复合物。脾病理以红髓受累，假窦形成，白髓萎缩为特点，髓索增宽。2／3患者有克隆性异常，细胞遗传学累及染色体1、2、5、6、11、19、20，可有11q13易位，过度表达周期素D1mRNA，累及5号染色体者约40%，主要为＋5、5q13－，可能对HCL发生重要。此型HCL对IFNα治疗有效。

2．变异型（Ⅱ型HCLv或vHCL）　至少有四种，幼淋细胞HCLV、原始细胞HCLV、HCLV和HCL／CLL混合型。临床表现除脾大外，可有淋巴结肿大。白细胞数增高常＞50×109／L。不伴中性粒细胞和单核细胞减少。与Ⅰ型比较，细胞毛状突起较少且短，核质比更高，核染色质更为致密，核仁清晰。TRAP弱或阴性。无骨髓纤维化。超微结构无核糖体板层复合物。免疫表型为CD19＋、CD20＋、CD22＋、CD25－、CD103－、CD11c－，κ／λ＜0．55。此型可能为HCL和PLL混合中间型，IFNα治疗无效。

Johnson等报道1例不典型HCL，不同于经典HCL亦不同于HCLV、SLVL，可能为HCLV又一亚型。该例毛细胞为典型毛细胞，CD19＋、CD20＋、CD11c－、CD25－、CD103－、TRAP＋、κ／λ为1／4，脾病理显示红髓明显为异常淋巴细胞取代，而白髓无异常。

早在1976年，我院报道了国内首例HCL。患者男性，49岁，于1976年4月因眩晕、耳鸣4个月，双眼视物模糊、复视1个月，言语不清，不能行走10日，以椎－基动脉血栓形成收住脑系内科。后发现肝、脾大，血红蛋白76g／L，白细胞78×109／L，血小板60×109／L，中性粒细胞0．02（2%），淋巴细胞0．15（15%），淋巴样细胞0．83（83%），瑞氏染色下，细胞质灰蓝，不透明，边缘不齐呈锯齿状，伪足状或瘤状突起，质内有的有颗粒，核圆或卵圆，中位或稍偏，染色质粗松，核膜清晰，多无核仁，有的1～2个。BM象增生活跃，以淋巴样细胞为主76%，形态同血象，可见浆细胞。BM活检为一致圆形细胞呈荷包蛋样，网硬蛋白纤维不多，相差显微镜观察活体细胞，显示胞质不齐，有绒毛突起或伪足状，活动变形，诊为HCL。以中药补气养血、开窍化淤，病情好转，出院失访。此例当为HCLV。

（三）分期

Ⅰ期：具备以下情况之一：①Hb＞120g／L，脾肋缘下≤10cm；②Hb＞85g／L，脾肋缘下＜4cm。

Ⅱ期：具备以下情况之一：①Hb＞120g／L，脾肋缘下＞10cm；②Hb85～120g／L，脾肋缘下4～10cm；③Hb＜85g／L，脾肋缘下＜4cm。

Ⅲ期：具备以下情况之一：①Hb　85～120g／L，脾肋缘下＞10cm；②Hb＜85g／L，脾肋缘下＞4cm。

（四）诊断与鉴别诊断

诊断HCL主要依据是在PB和或BM中发现毛细胞并有其独特生物学特征。

1．国内诊断标准

（1）临床表现。多有脾大、贫血、可伴有发热。

（2）实验室常规检查有血红蛋白减低，白细胞可明显增高、正常或降低，血小板减少或正常。BM增生活跃，也可“干抽”。

主要依据是在PB和（或）BM见到毛细胞，其特征：光镜下大小不一，胞质中等量，瑞氏染色呈天蓝色，周边不规则，呈锯齿状或伪足突起，有时为细长毛发状。核呈椭圆，可有凹陷，偶见核仁。相差镜下新鲜活体标本中的毛细胞有细长毛发状突起。扫描电镜可有延伸的毛，有交叉现象。透射电镜下在胞质内可见核糖体板层复合物（RLC）。细胞化学PAS＋、ACP＋、TRAP＋、α－NAE＋不被氟化钠抑制。免疫表型：sIg＋、CD19＋、CD20＋、CD21－、CD22＋、CD11c＋、CD25＋、CD103＋。体外培养对小剂量咐醇酯（TPA）反应极为迅速，24h内细胞完全贴壁，并伴有长枝状突起，幼淋细胞白血病无此反应。BM病理显示增生活跃或减少，毛细胞多呈散在或簇状分布。胞质丰富、透明，胞核间距离宽，呈蜂窝状。核染色质细，呈毛玻璃样，网状纤维轻度或增多。

2．国外诊断标准

（1）临床表现有脾大、消瘦、反复感染，易合并血管炎。

（2）实验室常规检查多有全血细胞减少，也可仅表现为两系或一系细胞减少，BM经常“干抽”。

主要依据为PB中毛细胞形态学特征（如前述），酸性磷酸酶同工酶5阳性，不被酒石酸抑制。免疫表型：sIg（M±D，G或A）阳性，B细胞相关抗原CD19＋、CD20＋、CD22＋、CD79a＋、CD11c强阳性，CD25强阳性，CD103和HC2阳性。CD5－、CD10－。BM病理呈弥漫性、间质性浸润，核小、间隙大，网状纤维增多。免疫组化CD103＋、annexinA1＋（ANXA1＋）。

变异型（HCL－v）特点：①发病年龄较高（中位发病年龄70岁）；②通常白细胞数＞10×109／L；③不典型毛细胞具有幼淋细胞形态特点；④CD25－，有时CD103－，TRAP－；⑤疗效不佳。

3．诊断HCL免疫表型积分　CD11c＋、CD25＋、CD103＋、CD123（IL－3Rα）＋四联，各为1分，＞90%经典HCL为3～4分。CD11c＋亦可见于B－CLL、SMZL／SLVL，但HCL表达CD11c＋强度要强30倍。CD25＋也可表达于B－CLL、SMZL／SLVL，但HCL表达CD25极其恒定。HCLv、B－CLL、B－PLL、SMZL／SLVL绝不会同时表达CD11c、CD25和CD103，而且CD123阴性，故四联积分仅1～2分。

4．鉴别诊断　HCL主要与CLL、PLL、脾边缘区淋巴瘤（SMZL）或有血循绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤（SLVL）区别，见表6－4。

2008年Traverse－Glehen等报道37例伴嗜碱性毛淋巴细胞脾红髓淋巴瘤（splenic red pulp lymphoma with numerous basophilic villous lymphocytes，SRPLBL），与HCL、HCLv、SMZL／SLVL有重叠又不同，建议作为独立病，见表6－5。2008年WHO将SRPLBL和HCLv作为脾淋巴瘤／白血病未分类的暂定亚型。

BM常伴网硬蛋白纤维化，有时致BM增生减少加之全血细胞减少而似再生障碍性贫血。毛细胞浸润被残存的造血细胞所掩盖。CD20免疫组化染色可显露这些隐伏的毛细胞。有时BM浆细胞增多，如浆细胞形成结节或形态不典型，应作Ig轻链检测或CD56、CD28、CD31、CD19、CD20以区别为反应性浆细胞或多发性骨髓瘤。后者有轻链限制，CD56、CD28阳性而CD19、CD20、CD31阴性。

HCLv　BM活检标本中毛细胞可呈梭状类似肥大细胞，但B系标志阳性，而且肥大细胞标志溶酶体和类胰蛋白酶阴性可资鉴别。HCL有BM纤维化／脾大也应与慢性特发性骨髓纤维化区别，后者为髓系增殖性疾病，不表达B系抗原，两者鉴别不难。要注意有时HCL与CLL同存。Rosa等报道68岁无症状性双系血细胞减少，无肝、脾、淋巴结肿大，血红蛋白124g／L，白细胞1．8×109／L，血小板83×109／L，形态正常。BM增生减少，53%成熟小淋巴细胞，4．5%毛细胞，BM活检符合HCL。免疫表型有两群成熟B克隆，20%为CD19＋、CD20＋、CD5＋、κ轻链阳性，6%为CD19＋、CD20＋、CD25＋、CD11c＋、CD22＋、CD23＋、CD5－。细胞遗传学正常。以DCF　1mg／m2，4d，其后PB正常，8%成熟淋巴细胞，BM中亦无毛细胞，血液学缓解持续1年，免疫表型未检出毛细胞，B－CLL有2．5%。HCL与CLL同存，临床与血液学表现均与HCL和CLL各自典型临床和血液学表现不同。

（五）治疗

HCL为惰性，进展缓慢，确诊后不一定立即治疗，如有下列指标之一应治疗：①症状性肝、脾大或淋巴结肿大；②血红蛋白＜100g／L，或需输血；③血小板＜100×109／L，或有出血；④白细胞＞20×109／L；⑤中性粒细胞＜1×109／L；⑥伴有自身免疫性疾病；⑦反复或严重感染；⑧有发热、疲乏、盗汗等症状；⑨骨病。

脾脏切除、IFNα单作为HCL治疗的主要措施，自嘌呤类药物问世，对HCL有较好疗效，对初治HCL以此药为首选。

1．嘌呤类药物　常用有2－氯脱氧腺苷（2－chlorodeoxyadenosine，cladribine，2CdA，2CDA）、2－脱氧可福霉素（2－deoxycoformycin，pentostatin，DCF）和氟达拉滨（fludarabine，FDR），尤以2－CDA和DCF应用较广。

2－CDA为耐腺苷脱氨酶（ADA）而不抑制之的嘌呤类药物，以三磷酸CDA积集于富含脱氧胞苷激酶的淋巴细胞内干扰RNA合成和DNA修复，导致细胞凋亡。Dearden等以2－CDA 0．1mg／（kg·d），iv，每月用7天，治疗45例，38例（84%）CR，7例（16%）PR。中数23．5个月复发13例。5例复发者再用2－CDA仍有效，4例CR，1例PR。Robak等以0．12mg／（kg·d），iv，2h，每月用5天，治疗Ⅰ型HCL　97例，75例（77．3%）CR，8例（18．6%）PR。Ⅱ型HCL　6例，仅2例PR。复发20例中10例再用2－CDA，7例又CR，3例PR。故一般不发生耐药，初治与复治疗效无差异。Saven等0．087mg／（kg·d）或0．1mg／（kg ·d），持续静脉滴注7天，治疗349例，一个疗程CR者319例（91%），中数30个月复发76例（24%），再治62%CR。发生第二肿瘤27例（8%）。恢复时血小板最先，中性粒细胞次之，血红蛋白最慢。2－CDA亦可皮下注射。如中性粒细胞重度减少0．2 ×109／L，应小剂量0．05mg／（kg·d），脾切除不影响疗效，对其他药物难治者也有效。Tallman等建议对初治HCL用0．1mg／（kg·d），持续静脉滴注7天，一般1个疗程，对用过1个疗程而复发者再用2－CDA，若已用过2个疗程2－CDA复发者则换用DCF（4mg／m2，iv，每2周用1次，3～6个月）或IFNα2MU／m2，每周3次，12～18个月。Robak等以2－CDA　0．12mg／（kg·d），iv，2h，5天或每周1次，6次，分别治疗26例和25例，CR分别为69%和76%。副作用较轻，除BM毒外，可致CD4＋T细胞长期减少，引起免疫调节障碍，发生自身免疫现象，如免疫性溶血性贫血，多在2～4疗程或停药后2周内发生。此外，输注血制品时应先照射处理，否则易发生输血相关性GVHD，甚至危及生命。2－CDA已成为治疗HCL的一线标准方案。

DCF不可逆抑制淋巴细胞嘌呤代谢重要的ADA使三磷酸脱氧腺苷积蓄破坏淋巴细胞。一般用量4mg／m2，静脉冲注，每周或每2周1次，2个疗程，可有血液学改善，2个月内可恢复正常。Dearden等以DCF　4mg／m2，1～2周1次治疗165例，132例（82%）CR，25例（15%）PR，中数51．5个月（14．2～105．4个月）40例（24%）复发。8例复发者仍用DCF，5例再次CR，2例PR。有用4mg／m2，每2周1次，87%CR；4mg／m2，每周1次，连用3周后每8周1次，89%CR；也有用5mg／m2，每2周连续用2天，64%CR，20%PR。剂量加大并不能提高CR。对其他治疗无效者亦能奏效。7年无复发存活率可达91%，8年存活率87%±2%，Rosa等用DCF　1mg／m2，4天治疗1例HCL与CLL并存的病例，毛细胞克隆全消失，而B－CLL克隆还有0．025（2．5%），提示剂量减少，用药天数增加也能有效。副作用轻，除BM毒外，可有神经毒、皮疹、结膜炎、肝毒性、可逆性肾功能减退。亦可致CD4＋T细胞缺乏。输血可发生输血相关性GVHD，用药期间对所有输用的血制品应照射。由于药物自肾清除，治疗前肌酐清除在50～60ml／min，剂量应减半为2mg／m2。

FDR为单磷酸氟化腺苷衍生物，抗ADA，亦可应用。25mg／m2，iv，30min，每3～4周连用5天。可使复治HCL　PB正常，FDR的应用不如2－CDA与DCF广。

嘌呤类药物最突出的问题为免疫抑制，总淋巴细胞数减少，T细胞下降比B细胞与NK细胞为显著，CD4和CD8＋T细胞在停用DCF后下降至＜0．2×109／L至少可达6个月之久。用DCF或2－CDA　CD4＋T细胞恢复正常的中数时间分别需要54个月和40个月。若不与皮质激素合用，感染机会并不多见。

2．干扰素（IFN）α　有重度血细胞减少和嘌呤类药物治疗无效者可用，对Ⅰ型疗效较好。IFNα3MU／d或每周5天，或2MU～3MU／m2，每周3次，连用6～12个月，43%可CR，90%可PR。停药后2年内50%可临床复发，复发后再用多数患者仍有效。恢复时血小板为先，血红蛋白和白细胞继之。Pettitt等比较IFNα和嘌呤类药物治疗HCL的疗效，说明前者较后者差，CR少，PR多，长期生存少，发生第二肿瘤机会多（表6－6）。

表6－6　IFNα、2－CDA和DCF疗效比较

于治疗结束患者BM毛细胞＞0．30（30%），血小板＜100× 109／L易早期复发。变异型及CD5＋者对IFNα反应差。IFNα可与其他药物合用，亦可长期维持应用。

3．脾切除　适应证有：①巨脾引起腹部不适；②脾梗死、脾破裂；③脾功能亢进，明显血细胞减少；④输血依赖性；⑤继发于粒细胞减少的反复感染，继发于血小板减少的出血；⑥系统药物治疗无效。切脾后90%患者血象可很快改善，40%～70%三系血细胞可恢复正常，单不能减少BM毛细胞。疗程可维持18个月，5年存活率70%。

4．化疗　可参照治疗B－CLL化疗方案。有用大剂量MTX 2g／m2，iv，1h，四氢叶酸钙25mg／m2，每1／6h，8～12次，每6周1个疗程，6个疗程治疗6例脾切除后复发者，5例有效。由于HCL表达CD20故可于化疗方案中加Rituximab。

复发者用嘌呤类药物及IFNα仍有效。10%HCL为原发性耐药，晚期可获得耐药，治疗困难，可联合治疗和切脾。亦可试用ATO和Rituximab。HCL继发性恶性病发病率2．4%～19%，用IFNα后继发性恶性病多为造血系统肿瘤；嘌呤类药物继发者多为实体瘤。Al－Fiar等以2－CDA　0．09mg／（kg·d），7天，治疗1例HCL，CR　4年后发生AML－M5b，无HCL迹象。继发性肿瘤多发生在治疗后13～114个月。

5．单克隆抗体　HCL高表达全B抗原CD20，故可用利妥昔。标准用法为375mg／m2，每周1次，共4～8次。常先用2－CDA5．6mg／m2，iv，2h，5天，于第28天用标量利妥昔共8次，治疗初治HCL13例，全部CR，除2例外MRD也消失。由于HCL表达CD20有异质性，可用IL－4、G－CSF、GM－CSF以增强其表达再用利妥昔。92%～100%HCL表达CD52，故可用人化抗CD52阿仑单抗（alemtuzumab，campath1H，Alem）剂量可参阅CLL治疗。一般用于2－CDA±利妥昔难治者，尤其是HCLv。此外，HCL和HCLv强表达CD22，亦可考虑用抗CD22单抗epratuzumab。还有抗CD25重组免疫毒素LMB－2或抗CD22免疫重组毒素BL22等可据情选用。

（六）疗效标准

1．国内疗效标准

（1）CR：症状与体征完全消失，血象恢复正常（血红蛋白≥120g／L，中性粒细胞绝对值≥1．5×109／L，血小板≥100×109／L）；PB和BM毛细胞消失或BM中毛细胞＜0．05（5%）；BM活检无HCL，网状纤维恢复正常。

（2）PR：以上各项均有改善，但未恢复正常，血象三系细胞应有两系恢复正常，PB及BM中毛细胞减少≥0．50（50%）。

（3）进步：以上各项指标有进步。血象三系细胞至少一项恢复正常或接近正常；PB及BM中毛细胞减少＜0．50（50%）。

（4）NR：以上各项指标均未恢复正常。

2．国外疗效标准

（1）脾切除术：术后2～3个月确定疗效。

①CR：血红蛋白≥110g／L，中性粒细胞＞1×109／L，血小板≥100×109／L。

②PR：血象至少有一系上升到以上标准，粒细胞绝对值必须接近正常。

③NR：术后全血细胞短暂上升后下降，需加其他治疗。

（2）药物治疗

①CR：临床上无脏器肿大，血象恢复正常（血红蛋白≥120g／L，中性粒细胞＞1．5×109／L，血小板≥100×109／L），不需输血，PB和BM中毛细胞消失，BM活检证实缓解，网状纤维正常。

②PR：血象恢复正常如上，BM涂片或活检毛细胞数较治疗前减少≥50%或＜50%。

③进步：血象中任何一系细胞改善或恢复正常。

④NR：以上各项均未达到标准。

3．Ravandi等2006年用利妥昔疗效标准

（1）CR：无器官肿大，BM无毛细胞或BM／PB毛细胞＜0．01（1%）。在不用生长因子或不输血支持下，ANC≥1．5× 109／L，Hb≥120g／L（女≥110g／L），血小板≥100×109／L。

（2）CR－RD：同CR，但BM毛细胞0．01～0．05（1%～5%），PB中无，为CR有残留病。

（3）PR：以下二者有一：①PB与CR－RD同，但BM毛细胞＞0．05（5%）；②至少有1系血细胞改善50%，其他系不减少，肿大器官缩小≥50%，BM／PB中毛细胞减少≥0．50（50%）。