随着2005年JAK2V617F突变在PV、ET、IMF等Ph-/BCR-ABL-的骨髓增殖病的发现,对这些病的诊断及与相应反应性血细胞增多的鉴别起重要作用。众所周知,这些MPD临床表现和血液学可有重叠,且可能相互转化。在临床工作中曾见一些MPN-U的特殊表现。有2例PV和ET同在,按WHO 2007年修订的诊断标准都能独立诊断。1例典型Ph+/BCRABL+的CML伴血小板增高(1 200×109/L),CML伴血小板增高并不少见,此例JAK2V617F+提示CML与ET并存。还有1例典型CML Ph+/BCR-ABL+,当时未查JAK2V617F,用格列卫400mg/d 3个月取得血液学完全缓解和主要遗传学反应,改用羟基脲和干扰素α维持,3个月后血小板逐渐增高,查JAK2V617F+。可能的解释为在CML时已有BCR-ABL+和JAK2V617F+的克隆同时存在,经格列卫治疗消灭或减少BCR-ABL+克隆后,JAK2V617F+克隆得以增殖,说明两种不同表型的MPD同存。一组2 317例MPN(CML、PV、ET、IMF)检查BCR-ABL和JAK2V617F发现1 249例(53.9%)双阴性,119例(5.1%)BCR-ABL+,945例(40.8%)JAK2V617F+,4例(0.17%)双阳性。双阳性4例中1例CML治以格列卫达主要分子学反应,2年后血小板增多,另1例也是CML经格列卫治疗7个月,BCR-ABL/ABL%降为0.225,但JAK2V617F+仍为30%。此2例提示有BCR-ABL+和JAK2V617F+两种不同克隆。余2例双阳性者BCR-ABL+和JAK2V617F+表达水平相同,格列卫治疗无明显变化提示可能为同一克隆有两种突变且耐格列卫。
不仅如此,髓系增殖性病还可与淋系增殖性病(LPD)并存。James等发现PV、IMF、PV后MF有JAK2V617F+CD34+的淋-髓系多能祖细胞,主要向髓系分化也可向B淋巴细胞和NK细胞分化,提示MPN和LPD的密切关系。Hussein等报道1例PV和B-CLL同时发生,淋巴细胞无JAK2V617F突变,代表不同的髓系和淋系增殖性病共存。Yamamoto等报道1例8p11骨髓增殖综合征,有髓系增生,明显嗜酸粒细胞增多,全身淋巴结肿大,有t(8;9)(p11;q33)/CEP1-FGFR1。有两种独立的细胞群:小原始细胞表型为CD10、CD19、CD20、CD34、HLADR阳性,大原始细胞表型为CD2、CD4、CD13、CD14、CD33、HLA-DR阳性,提示为单克隆来源形成二群不同原始细胞,B淋巴细胞/单核细胞双表型转化。另有8p11骨髓增殖综合征为t(8;13)(p11;q12)常转为髓系和T系,骨髓中为急性髓系白血病,淋巴结为T细胞淋巴瘤。而有t(7;8)(q34;p11)者骨髓中有粒-单核系和淋系。我们曾诊断1例多发性骨髓瘤与慢性中性粒细胞白血病同存的病例。
以上情况,不符合MPN-U的诊断标准,作为特殊或不典型MPN-U也不妥。我们建议称为骨髓增殖重叠综合征或混合性骨髓增殖病如同混合性白血病那样,有双表型一种克隆两种突变或双系列两种克隆不同突变或髓系和淋系混合;值得进一步探讨。
总之,MPN是一组异质性很强的疾病不是静止不变,随时间进行,如临床表型也可变化。即使JAK2V617F的发现,其阳性只能说明有髓增殖克隆性病,不能诊断为某种MPN。又为何同样JAK2V617F突变能引起三种不同表型的MPN(PV、ET、IMF)都在进一步研究中。
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