典型抗精神病药

以氯丙嗪为代表的典型（第一代）抗精神病药主要用于治疗精神分裂症、躁狂症及继发于其他疾病的幻觉、妄想、激越及精神运动性兴奋等精神病性症状。其药理作用具有两种特征：有抗精神病作用和锥体外系反应。典型抗精神病药临床应用已有五十余年，积累了许多经验，其疗效显著、剂型齐全，经济适用，目前临床应用相当广泛。

一、分类

典型抗精神病药按临床应用可分为：①低效价药物，如酚噻嗪类氯丙嗪、硫利达嗪，硫杂蒽类氯普噻吨，其效价低，有效剂量高（100mg/d以上），镇静作用强，对心、肝等脏器毒副作用较大，锥体外系反应（EPS）反应相对轻；②高效价药物，如酚噻嗪类奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪及丁酰苯类的氟哌啶醇，其效价高，有效剂量低，镇静作用轻，对各脏器毒副作用少，EPS反应较重。

按化学结构分类如下。

（一）酚噻嗪类

常用药物如下。

1．氯丙嗪（chlorpromazine）　是酚噻嗪类的代表药物，具有良好的抗精神病作用，镇静作用较强，是治疗精神病的最常用的药物之一。主要用于各型精神分裂症、躁狂症及具有精神运动兴奋症状群的其他疾病。对消除急性幻觉妄想、思维联想障碍、行为异常疗效显著。对精神分裂症的阴性症状以及慢性幻觉、系统性妄想、拒食等症状疗效较差。属于低效价药物，常用治疗剂量为300～600mg/d，分2～3次服。常见副作用有口干、直立性低血压、心动过速、困倦、皮疹、震颤、肌强直及静坐不能等，长期大剂量应用可引起迟发性运动障碍。偶可发生药物性肝功异常及粒细胞减少症等严重副作用。

2．奋乃静（perphenazine）　作用与氯丙嗪相似，镇静作用较氯丙嗪为弱，主要用于幻觉、妄想症状比较明显的病人。效价为氯丙嗪的10倍，常用治疗剂量30～60mg/d。较易引起锥体外系症状，对内脏的毒副作用较少。

（二）硫杂蒽类

氯普噻吨（泰尔登，chlorprothixene，taractan）是第一个合成的硫杂蒽类药物，抗精神病作用不如氯丙嗪，具有抗焦虑、抗抑郁作用，锥体外系反应较少。常用于治疗伴有焦虑、抑郁症状的精神分裂症。因镇静作用较强，适用于焦虑症和失眠。初次剂量为25mg，每日3次。逐渐增加剂量，最高剂量600～800mg/d，分次服。副作用有头晕、嗜睡、无力、低血压。大剂量可引起痉挛发作。现已少用。

（三）丁酰苯类

这类药的衍生物很多，如三氟哌多（三氟哌丁苯、三氟哌啶醇）、苯哌利多（苯哌啶醇）、美哌隆等。国内常用的仅为氟哌啶醇。

氟哌啶醇（氟哌丁苯，haloperidol，haldol）是第一个合成的丁酰苯类药物，是丁酰苯类药的典型代表，临床应用广泛。口服易吸收，约92%与蛋白结合，口服约5小时血药浓度达峰值，生物利用度40%～70%，表观分布容积10～35L/kg，半衰期15～25小时。主要在肝脏代谢，仅羟基代谢物具有弱的药理活性。氟哌啶醇的个体血药浓度相对稳定，活性代谢物少，有利于血药浓度和药代动力学研究。有效血药浓度为3～10ng/ml。

本药有较好的抗幻觉妄想和抗躁狂作用，适用于精神分裂症，也可用于躁狂症治疗，对多发抽动秽语综合征（Gilles de la Tourette’s syndrome）也有效。

口服有效剂量为10～20mg/d。急性兴奋病人可肌内注射每次5mg，每日2～3次。癸氟哌啶醇（哈力多）为长效制剂。本药镇静作用较多数酚噻嗪类药小，对肝、心血管副作用较轻，但EPS较重。EPS发生率达80%左右，以急性肌张力障碍、静坐不能最常见。

（四）二苯丁哌啶类

二苯丁哌啶类化学结构与丁酰苯类相关，药理作用也与丁酰苯类相似，属于这类药物的有匹莫齐特（哌迷清）、氟司必林和五氟利多。这类药的一个共同特点是作用时间长。

五氟利多（penfluridol，semap）是这一类中最常用的品种。口服易吸收，服药7小时浓度达峰值，半衰期长达65～70小时，故可每周服药一次，是唯一的口服长效抗精神病药。药理作用和丁酰苯类相似，无抗肾上腺素作用，镇静作用轻。特点为抗精神病作用强，作用时间长，对急、慢性精神分裂症都有效，尤其适用于精神分裂症维持治疗和拒服药的病人。

口服剂量为每周20～80mg，缓慢加量，剂量大时可每周分2次服。副作用静坐不能较明显，多数病人需同时用苯海索或普萘洛尔以缓解EPS副作用。

（五）苯甲酰胺类

苯甲酰胺类药理作用为选择性阻滞DA受体，较少影响胆碱能受体、α1受体。具有抗精神病作用，嗜睡反应较轻，自主神经系统副作用较少。这类药物有舒必利、瑞莫必利、舒托必利、雷可必利、氨磺必利。因EPS少，被视为非典型抗精神病药。

舒必利（止呕灵，sulpiride，dogmatil）是苯甲酰胺类的代表药，口服吸收较其他抗精神病药慢，3～8小时达峰值，半衰期约为8小时。舒必利不易入脑，故通常需用较大剂量。

适用于精神分裂症，对木僵、幻觉、妄想、淡漠、孤僻、接触被动有较好效果，其疗效不亚于氯丙嗪，而锥体外系反应明显减少。中、小剂量有抗抑郁作用。开始剂量为50～100mg，每日2～3次，递增剂量，治疗剂量为600～1200mg/d，分次服，维持剂量为200～400mg/d。对木僵或不依从服药者可肌注，每次100～200mg，每日2～3次。常见副作用：失眠、烦躁、多梦、倦怠、食欲缺乏、溢乳、月经失调、性功能改变、体重增加；一般EPS轻，但剂量大时也可出现；心电图（ECG）可有T波改变、ST段下降和束支传导阻滞；可出现一过性肝转氨酶（GPT）升高。

二、临床应用

（一）适应证

抗精神病药的适应证甚广，几乎涵盖所有精神病性症状，包括精神运动性兴奋、躁狂状态、幻觉妄想，各种思维障碍，情绪、意向及行为障碍。一般而言，对精神分裂症阳性症状较好，对淡漠、退缩等阴性症状效果较差，对各型精神分裂症疗效基本相当，但个别病人可能对某种药的反应比另一种好。临床主要应用如下。

1．精神分裂症和分裂情感障碍的急性发作

2．精神分裂症和分裂情感性精神障碍的维持治疗可有效地降低复发危险。

3．躁狂症　能有效地减轻躁狂的兴奋和精神病性症状。

4．伴有精神病性症状的抑郁

5．躯体疾病伴发的精神病性症状、精神活性物质所致的精神障碍

6．脑器质性精神障碍　高效价药物常用于治疗精病神性症状和谵妄伴随的激越；而低效价药物具有抗胆碱能作用，可恶化谵妄症状。抗精神病药能减轻痴呆病人的精神病性症状和激越。

7．偏执性精神障碍

8．其他适应证　包括边缘性人格障碍、儿童精神分裂症、广泛性发育障碍、冲动控制障碍、Tourette’s综合征、亨廷顿病。

（二）禁忌证

下列禁忌只有相对意义：①严重心血管病；②急性肝炎；③严重肾病、肾功能不全；④严重感染；⑤血液病、造血功能不良；⑥各种原因引起的中枢神经系统抑制或昏迷；⑦抗精神病药过敏者；⑧老年人、孕妇、儿童慎用。

（三）用药方法

1．口服　以片剂最常用。对于不合作或不宜用片剂者，可选用速溶片或口服液。根据药物半衰期长短、剂量大小，可日服1次，或分次服。药物剂量必须个体化，一般从小剂量开始，逐渐加到有效治疗剂量。加药速度视药物特性和病人耐受性而定，住院病人两周可达治疗剂量，门诊病人加药缓慢、剂量宜低。常用治疗剂量与等效剂量见表64-1，表64-2。

表64-1　抗精神病药治疗剂量

引自Kane J等，2003年

表64-2　抗精神病药等效剂量（与氟哌啶醇相比）

引自Kane J等，2003年

2．注射给药　对兴奋躁动、不合作或拒服药的病人采用注射法。可选用氟哌啶醇2～5mg、氯丙嗪25～50mg、奋乃静5～10mg，每天2～4次，肌内注射。也可用复方氯丙嗪（即每2ml含氯丙嗪25mg、异丙嗪25mg）2～4ml，肌内注射。注射时部位宜深，并应轮换注射部位。病情好转应改为口服药物。

3．长效制剂　指具有长效作用的一种剂型，主要用于精神分裂症的维持治疗，也可用于服药不依从和拒服药的急性病人。

（1）片剂：五氟利多（penfluridol），口服后进入体内贮存于脂肪组织，并自其中缓慢释出。口服一次持续作用1周。药理作用与丁酰苯类相似。治疗剂量为40～120mg，每周服1次。副作用以锥体外系反应多见。

（2）酯化油溶剂：注射后缓慢释放，使血药浓度长时间保持较高水平，常用制剂如64-3所示。

表64-3　常用长效抗精神病药

首次注射剂量宜小，根据病情和副作用调整剂量和注射间隔。常见副作用为EPS，多在注射后第2～4天最重。

（3）粉针剂：非典型抗精神病药利培酮与聚合物结合成微球体，呈粉末状，与稀释液混合后，肌内注射。注射后，通过水解，药物扩散，聚合物崩解，药物以固定速率释出，进入体内。聚合物逐渐分解成甘醇酸及乳酸，进一步代谢为二氧化碳与水而排出体外。每次25～50mg，每2周肌注1次。

（四）疗程

对精神分裂症病人的治疗，应早期发现，早期治疗和全程治疗。

1．急性期治疗　目的是尽快缓解症状，促进社会功能恢复。选择药物，剂量充分，疗程6～8周或更久。

2．巩固期治疗　目的是进一步改善症状，防止症状反复，减少再入院率，恢复社会功能。以原有效的药物和最低有效剂量继续巩固治疗。疗程3～6个月或更久。

3．维持期治疗　目的是预防疾病恶化或复发，提高病人维持治疗的依从性，恢复社会功能，回归社会。疗效稳定，无严重不良反应者，尽量用原药，必要时应用长效制剂。剂量参阅维持治疗剂量。疗程：首次发病1～2年，多次发病至少2年，对于有暴力攻击或有严重自杀倾向的病人维持治疗适当延长。

4．换药与停药　凡经足够剂量、充足疗程（6～8周）治疗无效时，可考虑换另一种药物。未经充分治疗（剂量不足，疗程短）而放弃治疗或频繁换药都不适宜。换药方法：①间隔换药，即先停用第一种药，间隔一段时间，再用第二种药；②无间隔换药，即停用第一种药，立即开始第二种药；③部分重叠换药，即递减第一种药，同时递增第二种药；④完全重叠换药，即加用新药达到治疗剂量时，然后缓慢递减前药。

在换药与停药时，应注意观察胆碱能反跳、停药反应、精神症状恶化。长期用药后，突然停药可能影响机体内稳态，故停药前宜递减剂量再停药，以减少停药反应。

（五）联合用药

应用抗精神病药时，应尽量单一用药，避免多药联用。联合用药主要目的是提高疗效和减轻药物副作用。常见的联合用药有：①抗精神病药之间联用，如口服制剂与注射剂，长效与短效，典型与非典型，不同化学结构的药物合用；②不同种类药物联用，如抗精神病药与苯二氮类药物、心境稳定药、抗抑郁药、抗胆碱能药联用，可控制兴奋躁动、攻击冲动行为，改善抑郁，缓解EPS。适时、适量合理的联用可能产生良好效果，但长期大量应用则可能产生负效应。例如，抗精神病药与三环类抗抑郁药、苯海索长期大量联用可能加重口干、便秘、视物模糊、排尿困难等抗胆碱能副作用。

联合用药时须注意药物相互作用。

1．药代动力学相互作用

（1）影响吸收：如制酸剂、活性炭、西咪替丁和果胶能减少肠道对抗精神病药的吸收；地高辛和类固醇等降低胃肠蠕动的药物可增加药物的吸收。

（2）影响代谢：通过细胞色素P450酶（CYP）影响药物血药浓度。例如，抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀是CYP2D6的强抑制剂，与氟哌啶醇、奋乃静和硫利达嗪合用，会使抗精神病药血药浓度升高，可加重锥体外系反应；苯妥英钠、卡马西平和巴比妥类药物是CYP2D6的诱导剂，通过增强药物的代谢而降低其血药浓度。

（3）影响排泄：苯巴比妥能增加氯丙嗪通过尿的排泄，因而降低氯丙嗪血药浓度。

2．药效学相互作用　氯丙嗪、氟哌啶醇可以阻断胍乙啶的降压作用；抗精神病药，尤其是低效价药物能增强镇痛药、抗焦虑药和催眠药等中枢神经系统抑制的作用，导致过度镇静；酚噻嗪类药物增强口服抗凝药的作用，氟哌啶醇可降低这类药物的作用；吸烟可以通过酶诱导作用降低抗精神病药的血药浓度；低效价抗精神病药与抗胆碱能药物合用可引起中枢及外周抗胆碱能副作用加重。

三、副作用

抗精神病药的常见副作用有口干、鼻塞、乏力、嗜睡、心动过速、锥体外系反应等。罕见副作用包括黄疸、粒细胞缺乏症等。抗精神病药副作用多数与中枢神经递质与受体作用密切相关，也有过敏、毒性或免疫反应。各种抗精神病药不仅作用于脑，也不仅影响单个神经递质与受体系统，还涉及外周和多种神经递质与受体系统，因而可能出现各种与治疗无关的副作用（表64-4）。

表64-4　副作用与相关神经递质系统

引自：Jack A Grebb，1995

（一）神经系统

1．锥体外系反应（EPS）　锥体外系反应是典型抗精神病药最常见的副作用之一，发生率为50%～70%，其中尤以高效价药物发生率高。发生率与药物品种、剂量、疗程、年龄（高龄发生率高）、个体因素相关。可分为：①急性反应，即发生时间在用药后数小时至数周，包括急性肌张力障碍、静坐不能和药源性帕金森综合征；②慢性反应，即发生于用药后数月或数年之后，如迟发性运动障碍、迟发性肌张力障碍、迟发性静坐不能、慢性帕金森综合征。

（1）临床表现

药源性帕金森综合征（Parkinsonism syndrome）：临床表现为①震颤，最先出现于肢体的远端，以上肢多见，呈静止性震颤；②肌张力增高，出现肌肉僵直，呈面具脸、拖行步态，严重者可出现吞咽困难、构音困难、全身肌强直；③运动不能，自发活动减少，姿势少变，行走时上肢的摆动减少；④自主神经功能紊乱，流涎、多汗及皮脂溢出。一般于治疗数周至数月发生，多数在开始治疗两周后出现。发生率约30%。

静坐不能（Akathisia）：主要表现为主观体验想静坐和客观上不停地运动。轻症病人主要是主观感受，心神不宁、腿有不安宁感觉，不能静坐、感到不安。症状明显时出现坐起躺下、来回走动、焦虑、易激惹、烦躁不安、恐惧。少数严重者出现激越、冲动性自杀企图。需注意与精神症状加剧鉴别。多发生在服药后1～2周。抗精神病药治疗的病人中，50%以上有程度不等的静坐不能，其中以氟哌啶醇发生率最高，1周内有75%发生。迟发性静坐不能于治疗数月或数年后首次发生，常与迟发性运动障碍重叠。

急性肌张力障碍（acute dystonia）：是抗精神病药治疗中锥体外系反应最常见的早期症状，表现为个别肌群突发的持续痉挛和异常的姿势。①面部肌肉痉挛，可呈现挤眉弄眼，似做鬼脸；眼外肌痉挛可出现动眼危象，表现为眼球向上凝视；舌和口腔肌肉的不随意性痉挛，导致说话和吞咽困难。②颈部肌肉受累，可出现痉挛性斜颈。由于颈部肌肉不自主收缩，表现为多种姿势，使头向一侧扭转，颈部前倾或后仰。③波及躯干和四肢肌肉，引起扭转性痉挛，出现全身扭转、脊柱前凸、后凸、侧弯，骨盆倾斜，角弓反张，呈现奇异姿势及步态，导致行走困难。常伴有焦虑、烦躁、恐惧情绪，并可有瞳孔散大、出汗等自主神经症状。症状持续时间从几秒至几小时，多反复出现。常见于精神科急诊中。注意与癔症、癫、脑炎、脑膜炎、低血钙鉴别。常在治疗1周内或第一次用药后发生，以儿童和青少年较多见。

（2）处理

抗胆碱能药：是治疗锥体外系反应最有效的药物。①对于急性肌张力障碍，常用东莨菪碱0.3mg，或甲磺酸苯扎托品（苯甲托品）2mg，肌内注射。症状可以迅速消失。②口服抗胆碱能药，如苯海索2～4mg，每日2～3次；苯甲托品1～2mg，每日2～3次；比哌立登（安克痉、二环己丙醇）2mg，每日3次。常用于药源性帕金森综合征，静坐不能。抗胆碱能药的副作用有口干、便秘、视物模糊、尿潴留、头晕、扩瞳、心动过速等。可诱导肝内降解药物的酶，降低抗精神病药血药浓度。不宜久用及预防性应用，剂量也不宜过大。只在症状出现后用，使用1～3个月后试行减药或停药。重症肌无力及青光眼病人禁用，老年人慎用。抗胆碱能药使用过量或急性中毒时，可用拟胆碱药毒扁豆碱处理。

抗组胺类药：苯海拉明20mg，肌内注射；异丙嗪25～50mg，肌内注射。对急性肌张力障碍效果好，尤其适用于不能使用抗胆碱能药的病人。口服片剂可作为辅助用药。

β-肾上腺素能阻断剂：如普萘洛尔易透过血-脑屏障，能明显减轻静坐不能，常用剂量为10mg，每日3次。

苯二氮类药：地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮对部分病人静坐不能有效，可改善EPS所致焦虑症状。

减药或换药：有些病人对EPS特别敏感（尤其是静坐不能），最好换用非典型抗精神病药。

2．迟发性运动障碍（tardive dyskinesia，TD）　指长期应用抗精神病药后，出现异常不自主运动的综合征。

（1）临床表现：以口、唇、舌、面部不自主运动最为突出，称为“口-舌-颊三联征”，有时伴有肢体和躯干舞蹈样运动，表现为吸吮、舔舌、鼓腮、躯干或四肢舞蹈或指划样动作。上述症状可在服药、减药或停药时出现；严重程度以轻、中度居多，重度较少；激动情况下加重，睡眠时可暂时消失。关于TD的发生率，报道不一，大多为15%～20%。普遍认为年龄越大，发病率越高；女性高于男性；躯体病者、脑器质性损害、合并抗胆碱能药等为高危因素。

（2）处理：一般认为，TD一旦发生，往往难以恢复。在治疗方面，尚无特效药，关键在于预防。出现TD应立即停药或换药，可试用以下药物。

DA拮抗药：典型抗精神病药是TD致病原因。有研究发现，对于撤药后产生TD的病人，氟哌啶醇的有效率为66%，但这种疗效是短暂的。

苯二氮类药：地西泮、氯硝西泮可增强GABA功能，广泛用于治疗TD。开放研究中平均有效率为58%，双盲研究中为43%，被认为是临床治疗TD最有效的药物。

抗氧化药：维生素E为脂溶性抗氧化剂。典型抗精神病药可增强儿茶酚胺更新，因而能增加自由基生成，引起神经毒性作用，可导致TD。维生素E1200mg/d可改善TD。

β-肾上腺素拮抗药：一些小样本的研究表明，普洛萘尔可使部分TD病人症状获得改善。

抗组胺药：异丙嗪25～50mg口服，每日2～3次。重症可用50mg肌内注射，每日2次，共2周。

3．恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome，NMS）

（1）临床表现：高热和严重的锥体外系症状（肌肉强直、运动不能、木僵、缄默、构音或吞咽困难）、自主神经功能紊乱（多汗、流涎、心动过速、血压不稳）、意识障碍、急性肾衰竭、循环衰竭。实验室检查可见白细胞计数增高、转氨酶升高、磷酸激酶肌酸酐和肌红蛋白升高。死亡率20%～30%，发生率为0.1%～1%，多见于大剂量、增量过快。

（2）治疗：采用停药和支持疗法，如补液、降温、预防感染。DA 激动剂，如金刚烷胺、左旋多巴或溴隐亭（bromocriptine）治疗有成功的报道。溴隐亭7.5～20mg/d，分次服，或肌注5～60mg/d。肌肉松弛药丹曲林（硝苯呋海因，dentrolene）100～400mg/d。

4．惊厥　抗精神病药可诱发癫，以氯氮平较多见，酚噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类亦均可致癫。与剂量、加药过快及个体易感性有关。应减药、换药或加服抗癫药。需要做详细的神经系统和躯体检查，以排除器质性疾病。

（二）精神方面

1．过度镇静　镇静作用与药物对脑干网状结构中的上行激活系统的抑制作用有关，与药物阻断H1受体、α1受体、Ach受体相关。临床常用的抗精神病药均可引起过度镇静，其中以氯氮平、氯丙嗪、奥氮平最显著。表现为乏力、嗜睡、反应迟钝、注意力不易唤起，思维、行为迟缓，主动性降低，对周围环境缺乏关注。严重时影响病人的生活质量和工作效率。轻者不必处理，重者应予减药。还应告诫病人服药期间勿驾车及操作机器。

2．抑郁状态　典型药物以氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、三氟拉嗪常见。长效药物以（氟奋乃静癸酸酯）较多。表现为情绪低落、缺乏自信和兴趣、悲观。伴有锥体外系反应的病人常有焦虑、烦躁、不安、易激惹，并有自杀观念。应注意早期识别，及时诊断，尽快处理，严防自杀。必要时减药、停药或加用抗抑郁药，并进行心理疏导。

3．精神运动性兴奋　常见于哌嗪类和丁酰苯类药物治疗的初期，少数病人表现兴奋、躁动、失眠、激动、不安、敌意、冲动和攻击行为。可能是对药物过分敏感或不适应，或是原有精神症状的加剧。

4．意识障碍或中枢抗胆碱能综合征　多见于①服药的早期，药量剧增或骤停，或更换药物时；②联合应用多种抗精神病药或合并三环类抗抑郁药、抗胆碱能药；③高龄、器质性脑病、酒或药物依赖、严重躯体疾病的病人。

（1）临床表现：定向力障碍、近记忆障碍、言语散漫、错觉、幻觉、刻板动作或冲动行为，呈意识模糊、谵妄状态、错乱状态等。可伴有脉速、出汗、震颤、构音不清、扩瞳等症状。如无发热、躯体病或癫，应想到此症的可能性。

（2）处理：应减药或停药，并对症处理。如为中枢性抗胆碱能作用所致，用毒扁豆碱可逆转。

（三）心血管系统

1．直立性低血压　多发生在治疗初期，以年老体弱、基础血压偏低者多见，与药物种类（氯丙嗪、氯氮平较多）、剂量（增加剂量过快）、给药途径（肌内注射，尤其静脉注射最易发生）有关。发生率估计约4%。发生机制可能为α1-肾上腺素能受体阻滞。

（1）临床表现：在突然改变体位（起床过快、蹲位直立）时，出现头晕、眼花、心率加快、面色苍白、血压下降，可引起晕厥、摔伤和休克。

（2）处理：轻者使病人处于头低足高位，重者可用α1-肾上腺素能受体激动药—间羟胺（阿拉明）10～20mg，肌内注射。禁用肾上腺素，因为酚噻嗪类药具有中枢性肾上腺素能阻滞作用，作用于血管平滑肌，有阻滞肾上腺素能受体兴奋的性质，应用肾上腺素，会导致升压作用的逆转，加重低血压反应。应告诫病人服药后卧床1小时，起床宜慢，不应猛然改变体位。

2．心电图改变

（1）窦性心动过速：抗精神病药通过抗胆碱能作用和α1受体阻断引起窦性心动过速。心率＞100/min，多无症状，不必处理。如心率超过120/min，或有心悸、胸闷症状，可用β-肾上腺素能受体阻滞药普萘洛尔5～10mg，每日3次。

（2）心电图异常：抗精神病药可引起各种心电图异常，如T波改变（增宽、低平、倒置、切迹）、ST段下移、Q-T间期延长、传导阻滞及心律失常。心电图异常最早可在服药一周内出现，大部分为无症状的、良性的，通过对症处理、减药或停药后，大多数病人可以恢复。抗精神病药引起心律失常机制可能是奎尼丁效应过强。据报道，氯丙嗪具有奎尼丁样效应，其抑制心室肌和浦氏纤维的传导较明显，可致传导阻断。Q-T延长与抑制钾离子由胞内流向胞外相关。

（3）处理：抗精神病药所致的心电图改变，以硫利哒嗪、氯丙嗪、氯氮平、舍吲哚较多见，与剂量亦有关。因此，①高龄或原有心血管病者应慎用，剂量宜小，加药缓慢，尽量选用对心血管影响小的药；②定期监测心电图；③尽量避免多药联用；④如出现心律失常、传导阻滞，或有心悸、胸闷等主诉，应减药、停药或换药，并密切观察。

3．心源性猝死（sudden cardiac death）　系指由于心脏原因引起突然的、出乎意料的死亡。抗精神病药治疗中发生猝死的多为室性心动过速、心肌炎、心肌病所致，其中尖端扭转型室性心动过速（torsade de pointes，TdP）最突出。

（1）临床表现：昏厥、抽搐、发绀、心跳呼吸骤停。心电图特征为心室率160～280/min，QRS波群增宽，其振幅与波峰呈周期性改变，反复发作，易变为室颤，而致猝死。在TdP发作间隙，主要表现为QTc（校正心率后的Q-T间期）显著延长。据报道，典型药物比非典型药物更容易引起猝死，而典型药物中又以低价抗精神病药多，其中报道最多的是硫利达嗪。发生机制尚未明确。有研究表明，心室复极延迟，尤其是钾离子通道阻滞所致的Q-T间期延长容易引起TdP和猝死。

（2）预防：①高龄、心脏病病人为易感人群；②低效价、高剂量影响心脏安全；③心电图监测，治疗前后QTc＞60ms/min或QTc＞500ms/min，应停药；④联合用药需注意对心脏的影响。

（四）消化系统

1．胃肠道副作用　常见的有口干、恶心、呕吐、食欲缺乏、上腹饱满、腹泻、便秘和麻痹性肠梗阻。系由于药物的抗胆碱能作用和药物的毒性作用所致。多出现在服药的初期，多数可自行消失，严重者减药或停药即恢复。

2．肝功能异常　早期氯丙嗪引起的胆汁淤积性黄疸目前已少见。常见无黄疸性肝功能障碍，多为一过性谷丙转氨酶升高，往往无明显症状，且多能自行恢复，但仍应注意定期检查肝功能，必要时应用保肝药。

（五）泌尿系统

应用抗胆碱能作用强的抗精神病药，常引起排尿困难，尤其对高龄或前列腺肥大的病人可能导致尿潴留。应尽量鼓励病人用力排尿，必要时导尿，停药或换药。

（六）代谢和内分泌

抗精神病药可阻断多巴胺中脑-结节漏斗通路的D2受体，影响垂体催乳素分泌，使血清催乳素浓度增高，而致高催乳素血症，表现为男子乳房增大和溢乳，并可抑制男性睾酮。此外，抗精神病药还抑制促黄体激素和促卵泡激素，可引起闭经和性欲减退。与剂量有关，减少剂量可能有效。

所有抗精神病药均可不同程度地引起患者体重增加。这是治疗依从性差的原因之一，并且容易并发糖尿病、高血脂、高血压、动脉硬化，已越来越引起人们关注。平均体重增加1～4kg，部分病人更多，甚至出现肥胖症。可能与摄入多、运动少有关，应适当控制饮食和加强锻炼以预防。

（七）造血系统

典型抗精神病药可能会暂时抑制白细胞的形成，导致患者出现轻度白细胞减少。但大多数患者能恢复正常。粒细胞缺乏症为罕见不良反应，发生率不到万分之一。罕见血小板减少症、溶血性贫血和全血细胞减少。

（八）皮肤与眼

少数病人出现皮疹，如斑丘疹或多形性红斑等，可用抗变态反应药氯苯那敏（扑尔敏）4mg，每日2～3次。低效价药可出现光敏反应，导致日光性皮炎，表现为暴露部位皮肤出现红斑、水肿、瘙痒和色素沉着，应避阳光或使用防晒剂。长期应用氯丙嗪能引起皮肤色素沉着，多发生在暴露部位，必要时换用高效价药。剥脱性皮炎已罕见，如出现，应停药并及时处理。

抗精神病药的抗胆碱能作用可致扩瞳、视物模糊，加剧青光眼。大剂量硫利达嗪可造成视网膜色素沉着，导致严重视力损害。长期使用氯丙嗪，可在晶状体前部和角膜后部出现色素沉着，但很少影响视力，换药后可减轻。

（九）停药反应

抗精神病药一般不成瘾，也无依赖性。突然停用低效价药可引起头痛、焦虑、失眠、出汗、恶心、呕吐、腹泻等症状。常发生在停药后2～3天内，约持续2周。一般反应轻，递减药物可减少发生。

（吉中孚　王祖新）