晤谈的技巧

作为一位心理医生，我们在晤谈中所做的无非是两个方面的事。一方面是接收、理解咨客或病人的言语信息和非言语信息；一方面是作出反应，即发出言语信息和非言语信息。所谓学会晤谈技巧，无非就是学会这两方面的技巧。

一、注意倾听的技巧

对晤谈技巧进行专门研究并在咨询训练中予以专门训练是20世纪70年代以后的事。在这一方面，艾维（Iver）的工作最为著名。他开发出了一套称为精微技巧训练的途径。他把晤谈技巧分为两大类：倾听技巧和影响技巧。

倾听一词有参与、专心、注意之意，它不是指单纯的听，它包含着更多的反应。艾维把倾听区分为6种具体技巧：封闭性询问、开放性询问、鼓励、释意、情感反应和概括。

在提到具体的技巧前，必须先强调倾听的态度和习惯。事实上，这比具体的技巧更为重要。许多人在社会生活中养成了愿意说而不愿意听，习惯于说而不习惯于听的倾向。因此，可以说，人们“听话”的能力比“说话”的能力要差。但事实上，在医学心理咨询的晤谈中，许多时候，听比说更重要。只要心理医生能倾听咨客的诉说，让他发泄自己的情感，心理医生便能很快了解到咨客的主要心理问题所在，这对病人已起到了一定的心理治疗作用。

二、正确询问的技巧

（一）封闭式询问

封闭式询问是可以用“是”“否”等一两个字简短作答的提问。如“你近来情绪很压抑吗？”“你常常失眠吗？”“你的家族中有类似的精神病病人吗？”这类提问不引导咨客提供更多的信息，不扩大话题，而是就征询的问题进行查证。它的作用是获得特定的信息，澄清事实，缩小讨论范围。一般在问题探索阶段，已讨论了大量的事实后，利用这种技巧来补充、证实一些谈及的资料，比较节约时间。或当咨客或病人无边际地谈其情况，偏离了正题时，用此技巧中止其叙述，引导其走入正题。

（二）开放式询问

这是多数心理医生认为较合适的提问方式。开放式提问通常不能用一两个字作答，而是引出一段解释、说明或补充材料。开放式问题常以“什么”“怎样”“为什么”“能不能”“愿不愿意告诉我”等形式发问。根据资料得知，以“什么”发问的提问，往往引出一些事实资料；以“怎样”发问的提问则往往涉及一件事的过程、次序或情绪性事项；以“为什么”发问，则引出一些理由、原因及合理的解释；“能不能”“愿不愿”的发问则引导咨客作自我剖析。

例如，对有心理困境的咨客，我们可以询问他“你有什么问题需要我帮助吗？”咨客会谈出他的各种烦恼、各种心理症状及心身方面的感受。又如，咨客诉说“失眠”，那么心理医生可以问他“失眠”的具体表现如何？有时可用半封闭式询问，如问是“入睡困难”，还是“早醒”，或是“浅睡多梦”呢？此时，咨客可能讲述第一次失眠的时间、事情的经过及失眠的表现形式。如果医生再问，第一次为什么会失眠？那咨客会提供一些原因的线索，如当晚联欢太兴奋，当晚太晚睡，或陪客人喝了浓茶，或被一件什么事吓得紧张得不得了等。

一般说来，心理咨询对咨客的询问内容是紧紧围绕各种心理症状的，特别是情绪、行为、感知症状（如焦虑、抑郁、恐怖等）、强迫思维、强迫行为、疑病观念，以及幻觉、妄想、行为异常、特殊观念等。先询问存在的事实，然后问具体的情况，最后问产生的可能原因。这样，往往就能得到一份较完整、较客观、较全面的病史资料了。

（三）鼓励

鼓励的作用是表达医生对咨客的接受，对所晤谈的事情感兴趣，希望按此内容继续谈下去。所用的技巧不外乎点头、微笑，发出一些示意语或说一些肯定、赞同的话，如“嗯”“好，继续讲！”“我理解”等。举例如下。

病人：“医生，我按你的意见，早上早起慢跑，一周来各方面感觉好多了。”

医生：“你能做到，我很高兴。你看，你胖了一些，面色也好多了。除此以外，感到哪方面又有改善呢？”

这样的鼓励一方面使病人感到高兴，另一方面也指示他继续运动对病情好转大有帮助，而且引起他继续看到各方面的进步，而不只是悲观地看到不好的方面。

（四）释意

释意是指心理医生对咨客或病人讲述的主要内容、思想加以综合、整理，再反馈给咨客。它的作用之一是检查医生是否准确理解咨客所说的话；作用之二是给咨客传递一个信息—“医生正专心听你的讲话”，从而提高咨客的信心；作用之三是给咨客有机会再次审察其心理困扰，并重新加以组织。举例如下。

咨客：“医生，近两个月来我经常失眠，早上3～4点钟醒来就睡不着了，对过去感兴趣的事现在一点不感兴趣，工作能力降低，记忆能力比过去差，感到抑郁、痛苦。”

医生：“为什么会这样呢？”

咨客：“我与男朋友分手了，是我提出来的，我觉得配不上他，不要害了他。”

医生：“你是说两个月前失恋了，心情忧郁，自卑，对一切事情不感兴趣，工作能力下降，常失眠，以早醒为多，是这样吗？”

咨客：“是的，情况正是如此。”

经过医生的释意，把咨客的症状、发生的时间顺序条理化了。很明显，咨客是得了反应性抑郁症。症状得到了咨客的再一次肯定和证实。所以医患双方均得到了共识。

做好释意反应要掌握3个要领：①认真注意咨客的基本信息；②提纲挈领地向咨客复述概括、系统化的信息；③观察咨客的反应，客观地评估咨询的肯定、否定或怀疑的反应。

（五）情感反映

这是指心理医生用词句来表达咨客所谈到、所体验到的感受，即有选择地对咨客在晤谈中的情绪内容予以注意和反应。它的作用是澄清事件后隐藏的情绪，推动对感受及相关内容的讨论，也有稳定咨客在谈当时情况时的心情的作用。举例如下。

咨客：“对我的男朋友，开始时，我觉不大理想，但是在父母劝说下，认为年龄不小了，也就将就了。但是最近他提出来分手，使我感到有被欺骗的感觉，内心很不平静……”

心理医生：“本来你就对他有些不中意，现在反而是他先提出分手，你感到自尊心受到很大伤害，是这样吗？”

咨客：“是的，的确是这样的感受。”

心理医生对咨客的情感要做出准确的反应，关键在于本人要真正进入咨客的内心世界，与咨客的情感产生“共鸣”。这种情感反应有助于加强医患关系或咨询关系。

（六）概述

概述是指心理医生完整地、扼要地叙述咨客已谈过的事实、感受和原因。其作用是使咨客有机会回顾所谈内容，产生咨询的进展感，结束一段或一次晤谈。举例如下。

心理医生：“让我们看看我是否理解你前面谈的一些意思。你对你的女朋友到底是否爱你没有把握。你非常关心自己在别人心目中的形象。另外，你认为你现在这种糟糕的心情在损害你的学业。我的理解对吗？”

咨客：“正是这种情况。”

三、影响对方的技巧

影响对方的技巧，即是影响性技巧，它的使用使心理医生更积极主动地进入晤谈过程，特别是在治疗行动阶段，多用此技巧。

常用的影响性技巧可有解释、指导、劝告、自我揭示、反馈等几种。

（一）解释

解释指心理医生依据某一理论、某些方面的科学知识或个人经验，对咨客提出的问题、困扰、疑虑作出说明，从而消除咨客或病人的各种顾虑，达到消除各种心理困境，取得咨访合作的目的。

无论是解释咨客提出的什么问题，必须以辩证唯物主义理论为指导，对具体情况作出具体解释。既要讲究科学性，又要考虑对咨客有积极影响，尽可能消除消极的影响。

解释只有被咨客接受才有效。因此，必须根据咨客的理解水平作出不同层次的解释。说话要深入浅出，通俗易懂，尽可能少用医学或心理学方面的术语。举例如下。

咨客：“医生，我得的什么病？”

医生：“你得的是一种神经官能症，具体说是神经性抑郁症。”

咨客：“什么是‘神经性抑郁症’？‘是神经衰弱吗’？”

医生：“是与神经衰弱同一类的病，通俗些说，是‘神经衰弱’的‘弟弟’‘妹妹’。”

咨客：“此病会变成精神病吗？”

医生：“不会的，放心！它与精神病不是‘一家人’。是完全可治好的，不必多虑。”

这里根据咨客对神经衰弱的认识作了通俗易懂的解释，消除咨客不必要的顾虑，也不违背科学原则。

一般说来，对较轻的神经症可做明确的解释。但对预后较差的病，也要做符合科学的但又较为灵活的解释，甚至隐瞒一些真实的解释，避免给咨客加上不必要的心理负担。

例如，有的早期精神分裂症病人，有部分自知力，又不太想服药。医生就可以透露一些真情，但又不必肯定。请看下面一段对话。

病人：“医生，我得了什么病？是不是精神病？”

医生：“你得的是较为严重的精神障碍，要积极治疗，否则，将来很难担保你不会发展为精神病。”

病人：“我一定要服药吗？”

医生：“一定要服药，此药可把你有可能变成精神病的路堵死了。如不服药，将来发展为精神病对你就不利了。”

病人：“我的病能治好吗？”

医生：“只要能坚持服药，同医生合作，按医嘱办，疗效是会较理想的。”

病人：“谢谢医生。”

在这种情况下，医生的诊断可说得含糊些，即“精神障碍”，但又要指出不服药的严重性—将来可发展为精神病，促使他能服药。由于精神分裂症复发率高，说“完全治愈”是不科学的，所以指出，只要坚持服药，按医嘱办，疗效较理想，避开了能否治愈的回答。这样不会加重精神分裂症病人的心理负担。但随后，医生必须找家人交代清楚，更重要的是给家人指明治疗的前景，以免引起家人的恐惧与失望。

（二）指导

指导是指直截了当地指示咨客做什么？怎样做？想什么？怎样想？可能是一般的建议，也可能是来自某一学派的特殊技术、程序。指导的本质在于直接造成咨客认知、情感、行为，甚至性格的改变。指导可分为一般性指导和作为某一疗法的实用技术的指导。

一般的指导，主要是告诉咨客怎样看待自己的心理问题或心理疾病，如何与医生合作共同治疗疾病，用药的数量、方法、副作用及注意事项等。某一种特殊疗法的指导如各种行为疗法、森田疗法、音乐疗法的指导等。

对于指导性晤谈，首先，心理医生的指导方向要正确，避免误导，必要时还要给予解释；二要简单、明了、通俗化、具体化；三要个别化，根据不同的人，用不同的指导用语。例如，对强迫症病人，我们常推荐“森田疗法”，要求有强迫思维的病人，尽力做到“接受症状，忍受痛苦，为所当为”。如不理解，可以解释为“对症状采取不怕、不理、不对抗，顺其自然的态度”。又如，要求病人做到“大事清楚，小事糊涂”，以改造过分认真的强迫性格。解释“大事”就是原则问题，“小事”就是非原则问题，“糊涂”是指“对是的、非的、好的、坏的、多的、少的事情或事件不去辨别它，评价它”。对理解力较差的人，只要求去做；对理论水平较高的人，可以解释森田的“精神交互理论”。

（三）劝告

劝告指对咨客的问题提出建议，以帮助咨客思考有关他的问题，作出决策。劝告没有指导要求那么严格，咨客是否接受取决于心理医生的权威，取决于建议是否有坚实的事实基础和科学依据，取决于建议是否符合咨客的情况及咨客真诚的合作态度。因此，劝告最好是病人有良好效果时，与医生关系较融洽时或治疗后提出。但是，对关于重大的人生选择的问题，如“我应该离婚吗？”“我应该选择哪一种工作？”“我应该借给朋友一大笔钱吗？”不宜给予直接劝告。

（四）自我揭示

自我揭示又叫做“自我开放”或“自我暴露”。自我揭示是人际关系交往中一种重要而又有趣的现象，在社会心理学、心理咨询与心理治疗的研究中受到重视。自我开放是指向交往的另一方面表露自己半私人、私人和隐私性质的信息。自我揭示实际上是一种自我探索活动，它有助于咨客的自我认识和了解，从而有助于自我接纳。它本身对心理健康也有积极作用。

关于心理医生具有怎样的态度，使用怎样的技巧有助于咨客的自我揭示，已有许多肯定性发现。例如，心理医生显得可信赖、同情、理解及尊重咨客，能灵活应用倾听技巧，都能有效地促进自我揭示。研究表明，如果心理医生能自我揭示，常常能有效地引发咨客相同水平的自我揭示。心理医生如运用得好，能通过对方的自我揭示了解对方深层的认识及情感。举例如下。

病人：“我对他作出了很大的牺牲，但他最终还是抛弃了我，我痛苦万分，无法忍受这种打击，很想彻底解脱……”

心理医生：“你遭受到的心灵创伤的体验我很理解，我也曾经受过几次失恋的打击，那时候忧郁得很，对什么都不感兴趣，失眠，看书看不进去，想钻到车底下去……不觉得可怕，反而觉得解脱。”

病人：“我的感受与你的一模一样，想到如果有战争，上战场打死了才好。”

医生：“但是，我那时候还有点良心，认为为一个人而死不值得，也对不起年老的父母及未成年的弟弟、妹妹。而且，还有一点自信，认为个人的品质不错，一定能找到较理想的伴侣。果然，不久就找到现在的爱人，和睦相爱，现在我生活得很愉快。”

病人：“医生，你也有过那么痛苦的经历？我这个人还是善良的，工作也不错，还能找到知心人吗？”

医生：“当然，只要坚强起来，一定可以找到知心人，但千万不能去死，死是很自私的。‘天无绝人之路’，这是我的体会。”

病人：“我听医生的话。”

在这种晤谈中，心理医生通过自我揭示引出咨客有强烈自杀念头；又通过自我揭示，安慰对方不要自杀，要坚强活下去，将来肯定有好的结果。最后病人表示“听医生的”，达到了阻止病人自杀的目的。

应注意的是，心理医生不能滥用自我揭示，不能动不动大谈自己得意的过去，拿自己之长揭示病人之短，这样会损害病人的自信心；而应多揭示自己的缺点、错误、教训，这对病人的启发、帮助更大。

（五）反馈

反馈是指说话者所发出的信息到达听者后，听者通过某种方式又把信息传回。例如，医生适时地答“嗯”“对”，给病人的反馈信息是医生在注意听他的讲述，肯定他的某些看法或意见。举例如下。

咨客：“我今年高三，该考大学了，复习日程紧张得很，想减少一点复习时间，又怕准备不足，不知如何是好？”

医生：“我认为你的问题一是复习计划安排不合理，每天的任务超过你能完成的限度；二是你由于老是认为自己没有完成任务，结果把时间浪费在担心、着急上，实际用来复习的时间反而减少了；三是担心、着急干扰了大脑的积极、灵活活动能力，致使复习效率不高。是这样吗？”

咨客：“情况正是如此。”

这是一种相当有作用的反馈，咨客能对自己的问题获得一些新认识。

四、晤谈中的非言语性技巧

晤谈并非只是说和听。人们不仅用嘴说话，用耳朵去听，也用表情、形体说话，用眼睛去“听”。因此晤谈中的非言语活动是交换信息的另一重要手段。虽然与言语性交换信息相比，非言语活动不那么确切、肯定，但有研究表明，非言语线索比言语线索更可靠。非言语活动给我们提供了认识隐蔽的情感感受的线索。

非言语交流的途径包括：身体姿态、肢体运动、目光接触、嘴部表情、面部表情、皮肤接触及声音等。

对咨客或病人来说，心理医生的有助于交流的非言语性反应包括：用相近的声调讲话，保持善意的目光接触，不时点头表示赞许，表情生动，不时微笑，有时做手势，恰当的语速，偶尔轻拍或抚摸小孩。千万不要作下列非言语反应：眼睛不看咨客，边听边写病历，嘲讽或轻蔑的表情，皱眉、闭眼、拉长了脸，嘴紧闭，心不在焉的姿态，打哈欠，令人不快的声调，语速过快或过慢。作为心理医生，要尽可能用有帮助的非言语反应，而避免作出不利于晤谈的非言语反应。

如果病人一开始就沉默，往往告诉心理医生病人有很难开口的“难言之隐”，医生要耐心等待，并用言语鼓励交谈，表示可以帮助对方。如过病人沉默，还眼睛望在场的其他人，表示其希望单独谈，医生即要示意在场的助手或其家人离开。如果中途在医生说话后病人突然沉默，要考虑是否有“冲突性沉默”，可能由于害怕、愤怒或内疚引起，医生要检查自己讲的是否恰当。如果是自发性沉默，医生要主动找话题把晤谈继续下去。如果医生没准备好，可以反问“好！还有什么要谈的吗？”或“晤，你的意见让我想一下……”用这类反应填补空白。

在临床中除握手，接触主要是针对儿童。对患儿的搂抱、抚摸能够使儿童感到亲切，消除紧张感，也密切了和儿童家人的关系。

总之，心理医生要学会非言语性传递信息的技巧，以帮助了解病人的内心活动，也便于医生给咨客或病人以良好的心理反应。

（黄铎香）