智力障碍及其相关的检查方法

一、智力障碍概述

（一）智力的概念

什么是智力？心理学界众说纷纭，至今还没有一个公认的定义。

智力是一种抽象思维能力，即个体应用抽象概念来思维的能力，在概念形成后应用概念解释各种情境的能力。

智力是一种学习能力，即人们适应或调整新环境的能力，有时可指个体已经学到的全部知识，将智力作为一种普通属性。

智力是一种适应环境或新情境的能力。

智力是多种能力的综合，以抽象思维能力为核心。

智力是各种认识能力的综合，其中以抽象思维能力为核心。

我国心理学家朱智贤认为：智力是一种综合的认识方面的心理特性。智力不是一种单一的能力，而是一种综合的整体结构。它包括：感知记忆能力，特别是观察力；抽象概括能力，即逻辑思维能力，是智力的核心成分；想像力、创造力，这是智力的高级表现。

对智力的狭义的理解：智力是认识能力的结合，是人在认识过程中所表现出来的能力，其中以抽象思维能力为核心。

广义来讲，智力是以认识能力为基本条件的适应环境的能力，即在对内外环境的感知、思考、理解和获得知识的基础上，个体对经常变化的环境作出顺应和调整的能力。

Freeman认为智力（intelligence）即认知的能力。他在1962年指出，智力的定义不外指3种能力：对环境之适应力，学习的能力及对经验教训的吸取，对抽象事物的思考能力。

韦思勒认为：智力是一个整体的能力，使人做有目的的行为，使人理性地思考，即有效地来应付环境。

韩吴及卡托尔（Horn，Cattell，1966）将智力分为两种：一种为晶体智力（crystallized intelligence），另一种为流体智力（fluid intelligence）。晶体智力是经历长时间慢慢地积累而成的，为一些可以长期保留的知识，如语言知识、词汇等。晶体智力是与年龄成正比的，时间愈久，能“结晶”的智力便集聚愈多，与日俱增，不出现衰退期。流体智力则指在思考历程中所表现的能力，如推理能力、鉴别能力等。它是独立于前者的，是处理讯息的能力。大约40岁以后，流体智力便开始衰退，起初衰退缓慢，60岁以后衰退突然加剧。

李心天认为，智力是人认识客观事物、积累经验、运用以往经验、解决当前问题、适应新环境的能力。这是学习能力、概括能力、抽象思维和适应新环境能力的综合，集中表现在反映客观事物深刻、正确、完全的程度上和应用知识解决实际问题的速度和质量上，往往通过观察、记忆、想像、思考、判断和概括等表现出来。

（二）有关智力的理论

智力不是单一的功能，它是由多种因素结合而形成具有复杂结构的心理活动。

1．美国的桑代克的“特殊因素理论”　他认为人的智力由许多高度特殊的因素和过程组成，任何一种智力活动都依靠这些大量的共同起作用的微小因素。

2．英国的斯皮尔曼的“二因素理论”（1904）　他认为智力是由一般因素（G因素）和特殊因素（S因素）二因素所组成的。G因素是人的全部认识功能共有的能力，S因素是关于特殊功能的能力。G因素参加所有的智力活动，而S因素只参加不同的智力活动。G因素是重要的，第一位的。

3．美国的瑟斯顿的“群因素理论”　任何智力活动都是由一群彼此独立的“原始心理能力”组成并共同起作用的。其中7种首要因素为：计算能力、词的流畅性、言语意义、记忆力、推理能力、空间知觉、知觉速度。智力就是由这7种首要的群体因素构成的。

4．美国心理学家吉尔福特的“智力三维结构模型”　他将智力因素分成3个变项——操作、材料内容和产品，并将其比作长、宽、高三维，并构成方块，构成了有名的“智力三维结构模型”。

第一维度—操作，指个体对原始信息材料的处理过程，包含5种操作方式，即认知、记忆、分散思维、集中思维以及评价；第二维度—材料内容，指人的智力活动、认识操作时表现的一定内容，包括图形、符号、语义和行为4种；第三维度—产品，即智力活动的结果，有单元、种类、关系、系统、转换和蕴含6种。这3个维度共有120种组合，可以看出人的智力的复杂性。

学习过程是接受、储存不同的信息内容和材料，通过认知的各种方式而产生新的信息，并予以评价的复杂过程。

5．美国心理学家阜南的“层次结构模型理论”（1960）　最高层次是智力一般因素；第二层次分为因素群，有言语教育因素和机械操作因素；第三层次属于言语教育因素的有言语的、数量的、教育的因素；属于机械操作因素的有实际的、机械的、空间的、身体运动的因素；第四层次是各种特殊能力。将特殊能力被看成是一般能力在各项领域内的特殊表现。一般能力寓于各种特殊能力之中。

6．脑的3个基本联合区是智力的基础　鲁利亚认为人的大脑可以区分出3个基本的功能联合区，任何一种心理活动的实现都必须要有它们的参与（见第34章第三节）。这些基本联合区中的每一个联合区都有着分层次的结构，并且至少是由彼此重叠的3种类型的皮质区组成的。智力是心理活动的最复杂形式，人的大脑的3个基本功能联合区是它的解剖与生理基础。

（三）智力的遗传因素与环境因素

智力的发展方面有遗传和环境相互作用的学说。

1．瑞士心理学家皮亚杰认为，儿童智力的发展主要是由4种因素决定的。

（1）成熟：指“机体的成长，特别是神经系统和内分泌系统的成熟”，必须通过功能的练习和最低限度的习得经验，才能增强成熟的作用。

（2）体经验：指“个体对物体做出动作中的练习和习得经验”。

（3）会经验：指“社会上的相互作用和社会传递”。

（4）平衡：即自我调节。

智力的形成和发展是遗传与环境相互作用的结果，它受人出世后所处社会环境，包括家庭影响，学校教育和社会历史条件及活动，经济地位，受教育程度及从事的职业等方面的影响。个体的社会实践活动也是一个不可忽视的重要因素。

2．李心天认为，人的智能有高低之分，这是因为个体的遗传素质和后天的教育环境与社会实践不同的结果。遗传赋予个体智能发展的潜在可能性，但智能的实际发展和有效地发挥则依赖于个体的教育与学习，依赖于个体的主观努力与实践。

（四）智力障碍

智力是指个体认识和理解事物的心理过程，包括简单地对自己与环境的确定、感知、注意、学习和记忆、思维和语言等。执行功能指的是有效地启动并完成自己决定的、有目的的活动的能力。执行功能是一种复杂的过程，含有计划、启动、有效地进行有目的的活动及自我调整等内容，涉及到计划、启动、顺序、运行、反馈、决策和判断等。认知功能由多个认知域组成，包括记忆、计算、时间空间定向、结构能力、执行能力、语言理解和表达及应用等方面。

1．智力障碍的评定　由于智能涉及多种心理过程，要确定人们智能高低很不容易。不同的作者根据不同的智能定义，设计了智力测验方法。智力测验与教育和社会文化有关。

（1）根据韦氏智力测验的结果，依智商（IQ）高低，分级如下。

IQ＞130：超常智能（非常优秀）。

IQ120～129：优秀。

IQ110～119：中上（聪明）。

IQ90～109：中等。

IQ80～89：中下（迟钝）。

IQ70～79：临界状态。

IQ＜70：智能缺陷。

（2）根据国际疾病分类第十次修订版（ICD-10，1986年草案，WHO），精神发育迟滞又分为如下等级。

59～69：轻度智能低下。

35～49：中度智能低下。

20～34：重度智能低下。

＜20：极重度智能低下。

2．临床智力障碍分类　临床上为了判断智能有无障碍以及智能障碍的严重程度，常常根据病史提供的社会适应能力的状况，结合检查记忆、计算、常识、判断、概括等多种能力综合加以估计。

临床上智能障碍可分为两大类。

（1）精神发育迟滞：亦称为智力薄弱、低能，系大脑发育迟滞。病人出生后一直是低能的。主要特征是程度不等的智能缺陷，影响病人的学习和社会适应能力。根据智能发育程度，可分为轻度、中度、重度、极重度4级。

（2）痴呆综合征：出生后智能是正常的，曾有过良好的智能，而在后来某一时期逐渐发生智能减退。智能损害多由慢性脑器质性病变引起。

3．痴呆综合征　早期首先表现为创造性思维受损，对复杂多变的环境适应能力降低，继而抽象推理能力减退，言语动作趋向迟缓，判断常有错误。

（1）临床表现

记忆和定向障碍：记忆下降，遗忘加重，重复购买相同物品，外出时迷路等。

思维和判断障碍：抽象思维能力下降，不能概括事物特征。有时出现失语、失用、失认等皮质功能障碍。后期常识也可减退。

其他：性格改变，精神行为异常，抑制能力减退或伦理道德观念缺乏。忽视个人卫生和尿便失禁是痴呆严重期的表现。痴呆早期也可有片断幻觉和不系统妄想。

（2）痴呆综合征需与谵妄和下述假性痴呆鉴别

谵妄：发病急骤，病程有波动性，仔细检查有意识模糊。

抑郁性假性痴呆：指中老年人患抑郁症时可貌似痴呆。如注意到情感低落及其伴随失眠、早醒、食欲下降、自罪、消极的症状，昼重夜轻的特点，亦可区别。

心因性假性痴呆：是强烈的精神创伤引起的一种现象，实际上是一种意识障碍，只是给人以“痴呆”的印象。发病急剧，答案近似而不正确，或对简单问题的回答错误百出。经过治疗可迅速完全恢复，同真正的脑器质性病变引起的痴呆迥然不同，故被称为假性痴呆。

二、智力障碍研究与检查方法概述

（一）智力障碍研究的相关学科

1．认知科学（cognitive science）和神经科学（neurology）　认知科学的核心学科是人工智能和人工神经网络。神经科学（neurology）包括脑损害定位、分子神经生物学和细胞神经科学、脑神经生物医学构像技术等。二者面对科学王冠上的明珠—人类大脑的智能奥秘的研究都显得力不从心。两者结合孕育出科学的新秀—认知神经科学。认知科学可看作是认知神经科学之父，神经科学可看作是其母。认知神经科学包括：认知神经心理学、认知心理生理学、认知生理心理学、认知神经生物学、计算神经科学。意在发展跨学科、多层次的理论研究，合力攻克大脑智能之谜。

2．认知神经科学（cognitive neuroscience）　认知神经科学是认知科学和神经科学的结合。认知神经科学的研究任务在于阐明认知活动的大脑机制，即人类大脑如何调用其各个层次（包括分子、细胞、脑组织区和全脑）去实现自己的认知活动。这是认知神经科学拟回答的根本命题。目前神经影像学的发展提供了这样的可能性。

3．临床神经心理学（clinical neuropsychology）　临床神经心理学的研究对象是大脑的功能活动，临床神经心理学的研究核心是大脑和行为的关系，研究重点是大脑高级功能障碍者的诊断、分型、鉴别诊断、病因诊断、预后和治疗。临床心理学家应用心理测验的方法来测定大脑损伤病人的认知、知觉、感觉-运动技能、思维、记忆、注意、情绪、个性等方面的心理能力，不断形成一些有效的专门的神经心理学测验。这不仅是进行大脑-行为相互关系的神经心理学理论研究所必不可少的手段，也给神经病学提供了一些客观的测评方法。通过临床神经心理学测定，可以发现病人的认知能力因损害部位和性质的不同，而出现不同方面的障碍，因此，测定某些认知功能的障碍，就能对损害部位的确定提供有价值的线索，使高级神经功能障碍的诊断趋于精确定位，给临床神经病学提供更精确的疾病定位、定性诊断。

临床神经心理学检查可为大脑损伤病例提供定侧、定位诊断的症状学依据，提供病因诊断和鉴别诊断的依据，提供疾病严重程度的依据，提供疗效判定和预后评定的标准，为制定高级神经功能的康复治疗程序和康复措施提供心理学依据。测查方法本身也是一种康复训练作业。

通过分析病人选择性受损和保留的认知加工环节，来间接地推论正常人的认知心理机制及脑的功能组织定位，是一个研究人类大脑神经心理功能的重要途径。

4．认知神经心理学（cognitive neuropsychology）　不同脑组织受损的病人表现出形式有别的或选择性的心理加工障碍。认知心理学以信息加工观点来研究认知活动（包括语言、认知、思维等）。这种以认知能力异常者为研究对象，通过研究病人选择性损伤和保留的认知加工环节，来推知人类正常的认知结构和加工方式的科学称为认知神经心理学。近年来，神经学家与认知神经心理学家正在共同努力揭示人脑的功能性组织。

认知神经心理学以人类为主要研究对象，是在传统神经心理学（neuropsychology）的基础上逐渐发展起来的。神经心理学用神经心理测验和神经心理检查的方法，研究脑损伤病人心理障碍与脑损伤定位和性质之间的关系，从而揭露心理活动的脑解剖学和生理学基础。它吸收了认知心理学的精细实验方法和理论概念之后，逐渐沿着认知神经心理学的方向发展，出现了多重功能系统理论和多重编码的信息加工理论。在方法学上，对脑损伤病人除进行神经心理测验外，还采用双重任务法（dual task）进行认知心理学实验，并应用双分离的分析原则。认知神经心理学与传统神经心理学相比，在方法学上的另一个特点在于它并不强调研究报告中的例数，即使对1例脑损伤病人的精细实验分析，也能写成优秀研究论文。而传统神经心理学以神经心理测验为主要方法，靠病例的积累。

认知神经心理学的基本假设：功能模块化（functional modularity），解剖模块化（anatomical modularity），功能结构无个体差异（uniformity of functional architecture across people）和缩减性（subtractivity）。

认知神经心理学研究方法：相关（associations）、分离（dissociations）、双分离（double dissociations）、个例与分组研究（single case vs group studies）、功能神经影像学（functional neuroimaging）、神经网络模型（neural network modelling）和动物实验（animal studies）。

（二）智力障碍研究、检查方法有各种不同的角度与组合

痴呆的检查方法有很多。根据对象的年龄来分，可有针对婴儿、幼儿、儿童、青少年、成人、老年人的智能检查；从检查形式上看，有直接测查被试者的智能检查法和间接询问家属、护理人员的观察评定法；从检查项目看，有简、有繁，有成套测验和单个检验；从检查方法看，有言语性检查法和操作性检查法两种；从检查内容看，有关于认知功能的量表和关于社会/生活功能的量表；从检查目的看，有成套的智能的综合性检查和为检查单一功能而设计的高度特异性的测验，有用于筛选的较简单的量表和用于诊断的较全面的方法。从临床实际来看，并不是只用哪一种评定方法就够用了，而是需要根据评定的目的、对象来选择最适宜的方法，可以合并使用几个检查。例如，认知功能检查与社会/生活功能检查合用，言语性测查方法与操作性检查方法合用，或从成套的测查法中选几个分测验进行不同的组合来分别使用，围绕着认知、记忆、语言、视空间技能和情感人格等5项心理活动进行检查，这样就能更全面地评价智力障碍。

（三）神经心理量表在智力障碍研究中的应用目的和局限性

传统的认知功能评估手段，如成套的神经心理学测验、智力测验和记忆测验等，由于结构较复杂、测验技术要求高、花费时间较多等原因，在临床的应用中受到了一定的限制。近年来出现了一类结构简单、检查及评分方便、花费时间少的量表，在国内外有关痴呆的研究和临床工作中，愈来愈得到广泛应用。

1．应用目的

（1）有助于建立痴呆的诊断：量表中有一类属于认知功能量表，另一类属于因智能减退而影响社会生活功能的量表，两方面均有功能缺损时，有助于确立痴呆的诊断，如简易精神状态检查表（MMSE）、日常生活行为量表（ADL）、Preffer门诊病人功能缺损调查表（POD）等。

（2）有助于在临床诊断中鉴别血管性痴呆和Alzheimer病：可用Hachinski缺血积分表、天平法、阿尔茨海默型痴呆诊断性临床特征调查表（DAT）等，诊断正确率甚高。

（3）有助于确定痴呆的严重程度，给予数量化，便于交流和比较：如临床痴呆量表（CDR）、总体衰退量表（GDS）等。

（4）有助于检测痴呆的附加症状：如情感障碍、人格障碍和行为障碍等（如幻觉、妄想、睡眠障碍、焦虑、抑郁等），常见于某些痴呆病人。情感或人格的改变也是痴呆的诊断依据之一，不应忽视。

（5）有助于与假性痴呆鉴别：如抑郁量表可有助于排除“抑郁性假性痴呆”。

痴呆量表是测查痴呆的得力工具，它除了简便、易行、省时、易推广等优点外，还有规范化和数量化两个最大的优点。由于严格要求规范化，使得测试结果更准确，有利于资料的交流和比较，对于临床教学和研究，都是很有用的工具。量表的数量化，不但可以作出病人是否痴呆的定性诊断，还可作出定量诊断，有助于早期诊断痴呆的严重程度，并可作治疗前后的疗效判断。

2．局限性　痴呆量表虽有上述很多优点，但它也是有局限性的。量表并非十全十美，还没有也不可能有敏感性和特异性均达100%的量表。另外，有些量表侧重于简易，必然只能侧重于智能的某一方面或某几方面，如言语性或操作性，认知功能或社会/生活功能，主观测查病人本人或客观观察评定病人，诊断有无痴呆或痴呆的严重程度等，但都不能反映智能的全貌，故对认知功能水平的综合评估受到限制，至今任何单个痴呆量表都不能全面满足痴呆诊断的要求。因此，我们需根据临床或研究的不同目的来选择不同的量表，两个或多个量表配合使用。确定是否痴呆则应在认知功能量表和社会/生活功能量表这两类量表中各选其一，进行评定。因为痴呆的诊断需要有智力障碍和因其所致的社会/生活功能障碍两方面的证据才能成立。如病人已不能接受检查，则应使用知情人的观察测评类量表；如需鉴别为老年性痴呆（AD）抑或为多发梗死性痴呆（MID），则应使用Hachinski缺血积分、天平法或DAT诊断性临床特征调查表；如需鉴别真假痴呆，用抑郁量表可与谵妄、角回综合征等鉴别。目的在于筛选痴呆和目的在于研究痴呆应选用不同的量表。

痴呆量表的最大的局限性是不能代替临床医师的思维和判断，不能取代临床诊断。它们是诊断的重要参考资料，但其临床意义必须结合临床才能下结论，即使是正规的智能量表（如WAIS）也不能仅靠智商（IQ）来下结论是否为痴呆。这一点是临床神经病学医师必须加以注意的。

三、智力障碍的检查方法

智力障碍的判断要进行精神状态的全面检查（以痴呆综合征为例）。

痴呆综合征是有大脑多方面高级心理功能减退的综合征。痴呆是一种获得性、持续性智能障碍，即在无意识障碍的情况下，在认知、记忆、语言、视空间技能、情感或人格等心理活动中，有1项或多项大脑高级心理功能缺损，且影响其职业、社会、日常生活活动功能。

诊断痴呆综合征时要进行病人精神状态的全面检查。检查内容应包括：觉醒状态（意识水平），注意力/集中力，心境和情感，行为举止和仪表（有无不修边幅、随地大小便等一般外观和行为），记忆功能（即刻记忆、近记忆或短时记忆，远记忆或长期记忆，虚构、健忘、遗忘等），认知功能（计算力、谚语的解释、相似性与不同性等），语言功能（听、说、读、写），视空间功能（如临摹），有关的皮质功能（如失语、失认、失用、地形定向障碍、左-右定向障碍、手指和身体部位的辨认障碍、忽视、穿衣困难、手连续动作障碍等），思想内容（病态思维与偏见，异常信念和解释，对环境、身体和自身的异常感知，幻觉，妄想，错觉等）等。痴呆病人智能下降伴有情感障碍，人格变化，精神行为异常，职业、社交与日常生活能力低下等。关于这些，在观察评定时把握住痴呆综合征症状的全貌是很重要的。

（一）意识水平

1．意识状态　是精神状态检查的第一步，检查内容包括：觉醒状态如何，有无昏迷和嗜睡，意识是否清楚？

意识是大脑的功能，是人类反映客观现实的最高形式，它通过人的语言、躯体运动和行为表达出来。意识是机体对自身和周围环境的感知，应包括：①意识内容，如记忆、思维定向、情感等，反映机体与客观世界保持联系的能力的好坏；②醒觉状态，为脑干网状结构的功能，反映意识的水平。正常的意识应该是机体处于醒觉状态，对痛、触、视、听及言语等刺激均能迅速、正确地作出反应。

意识不正常包括：醒觉抑制或醒觉波动、嗜睡、昏迷或意识内容的障碍、不能集中注意力等。

嗜睡和昏迷是常见的醒觉状态障碍，常由于中脑网状激活系统受损，脑干水平功能不良。

嗜睡是一种病理性的睡眠状态，给予刺激（如言语、疼痛等）后可被唤醒，并可适当回答或做有目的的动作，以后又陷入睡眠状态。依据外界刺激的程度，病人唤醒后持续时间的长短和对刺激反应的快慢及正确与否将嗜睡分为：轻度嗜睡、中度嗜睡和深度嗜睡。

昏迷指意识完全丧失，外界的言语、呼唤、疼痛等刺激均不能使其恢复醒觉，有运动、感觉、反射功能障碍及二便失禁。

嗜睡与昏迷之间的区别在于对刺激的反应不同，嗜睡可不同程度的恢复醒觉，并对刺激做出相应的反应，而昏迷时则不能。

根据昏迷病人的生理反射（角膜反射、瞳孔对光反射、肢体的腱反射）和生理体征的改变，又可将昏迷分为：浅昏迷、昏迷、深昏迷、过度昏迷4类。

用刺激/反应的方法容易确定醒觉水平有无损害，也容易确定损害的程度。用记录引起反应所需的刺激性质和反应的特征来表示。刺激和反应的程度都应较详细地记录，这对不正常意识水平可提供更好的估量。例如，意识障碍的3-3-9度评定法、Glasgow昏迷量表。

2．谵妄　痴呆检查的第二个前提是排除谵妄。谵妄是一种病因非特异的综合征，特点是同时有意识、注意、知觉、思维、记忆、精神运动行为、情绪和睡眠-觉醒周期的功能紊乱。可发生于任何年龄，但以60岁以上多见。谵妄状态是短暂的，严重程度有波动，多数病人在4周或更短的时间内恢复，但持续达6个月的波动性谵妄也不少见，特别是在慢性肝病、癌症或亚急性细菌性心内膜炎基础上所发生的谵妄。

诊断要点：为明确诊断，应或轻或重地存在下列每一方面的症状：①意识和注意损害，从混浊到昏迷，注意的指向、集中、持续和转移能力均降低；②认知功能的全面紊乱，知觉歪曲、错觉和幻觉（多为幻视），抽象思维和理解能力损害，可伴有短暂的妄想，但典型者往往伴有某种程度的言语不连贯，即刻回忆和近记忆受损，但远记忆相对完好，时间定向障碍，较严重的病人可出现地点和人物的定向障碍；③精神运动紊乱，活动减少或过多，并且不可预测地从一个极端转变成另一个极端，反应的时间增加，语流加速或减慢，惊跳反应增强；④睡眠-觉醒周期紊乱，失眠，严重者完全不眠或睡眠-觉醒周期颠倒，昼间困倦，夜间症状加重，噩梦或梦魇（其内容可作为幻觉持续至觉醒后）；⑤情绪紊乱，如抑郁、焦虑或恐惧、易激惹、欣快、淡漠或惊奇、困惑。

往往迅速起病，病情每日波动，总病程不超过6个月。

（二）注意功能

1．注意功能的定义和内容　注意是指心理努力地集中和聚焦，是一种有选择性、转移性和可分解性的集中。从认知心理学的角度，注意可以被定义为对相关刺激的可加工资源进行分配的过程。注意把认知过程对准目的信息，抑制不相关的刺激，从而更有效地收集信息。

注意包括3方面的内容。

（1）选择注意：指在一段时间内将精力集中于某一相关刺激，而忽略不相关或分心刺激。

（2）持续注意：指在一段不间断的时间内集中注意力完成某一任务的能力。

（3）分散注意：指在一段时间内将注意力分散于1个以上的刺激。

2．注意功能的研究方法　注意的研究方法主要有4种：传统神经心理测验；计算机辅助信息处理测验；功能影像学；认知事件相关电位。

（1）传统的神经心理测验：如数字广度、划销试验、100连续减7等，数据的处理比较容易，仍较多采用。

（2）计算机辅助的测验：常用DMDX软件编制程序。它计时准确，可精确到毫秒，比传统的纸笔神经心理测验时间分辨率高，而且，通过精心设计，可减少其他认知领域对注意功能的影响，也可以针对不同的注意内容设计实验，对注意进行定性和定量的研究。注意功能研究新方法包括：①连续操作实验（continuous performance test，CPT），用于测验分散注意；②Flanker 作业，用于测验注意力分散程度和选择性注意的能力；③连续搜索作业（serial search task），检验执行选择性注意的能力；④Go-No-Go作业，监督注意；⑤Stroop task，用来检查监控注意的能力；⑥双重作业（dual task），监测注意的能力；⑦连续反应时间作业（serial reaction time task，SRTT）是应用反应时间作为精密记时的测量，可以检测非陈述性学习转换到陈述性学习的加工过程。

（3）功能影像学（PET、SPECT、fMRI）技术：是在受试者接受神经心理测验时测量局部脑血流量或脑葡萄糖代谢率。这种方法空间分辨率好，但时间分辨率较差，且AD病人常难以配合。

（4）认知事件相关电位（ERP）：是头皮记录的与认知事件相关的电生理学反应。晚成分如P300、N400、关联性负变（CNC）等反映的是复杂的大脑认知过程。其优点是时间分辨率好，能区别感觉和认知加工，缺点是空间分辨率差。

3．检查被试者有无注意力不集中　可用数字广度（让病人顺背或倒背几位数字）或观察病人说话内容是否连贯等方法。下面介绍可在床边检查时使用的几个定量的小测验。

（1）数字广度：1字/秒，立即让病人重复，逐渐增加数字位数直至病人说错为止（7＋2位数字为正常），＜5位则有明显注意力的问题。

（2）A测验：检查者慢慢地、无规律地说英文字母，要求病人在每说到“A”字时做一下表示，60秒内有1个以上的遗漏，即表明病人注意力不集中。

（3）说话内容的不连贯性本身也是注意力不集中的指征。

（4）精神状态检查最低筛选步骤（4个步骤）：①确定意识水平（最重要），如醒觉水平及病人维持注意力集中的能力；②语言功能，如命名、写一句话；③学会新知识能力，如时间、地点、定向；④视空间功能，如临摹立方体。

（三）记忆功能

记忆是指获得的信息或经验在脑内储存和提取的神经过程，是有意义的追忆经历。人类记忆是相当复杂的认知功能，可区分为编码、储存和提取3个独立而又相互作用的基本过程，这种记忆过程的思想或概念是认知心理学对记忆研究的主要贡献。

1．记忆的3个基本过程

（1）获得：又称登录，是感知外界事物或接受外界信息的阶段，也就是通过感觉系统向脑内输入信号的阶段，接受情报的过程。

（2）巩固：这是获得的信息在脑内编码、储存和保持的阶段。将输入的情报较永久地保留下去，或叫储存情报。这个过程必须反复，与已储存的其他情报联系、强化，是能动的过程。

（3）再现：又称提取，是将储存于脑内的信息提取出来使之再现于意识中的过程，也就是通常说的回忆过程。

以上3个过程是正常记忆所必需的，缺少任何一个过程都将失去正常记忆功能。

2．临床记忆障碍的分类　临床上把记忆障碍分为两大类，即顺行性遗忘症（anterograde amnesia，AA）和逆行性遗忘症（retrograde amnesia，RA）。凡不能再储存新近获得的信息称为顺行性遗忘症。海马和颞叶皮质损伤所引起的记忆障碍就属于这一类，主要表现为新近记忆的严重障碍。本症多见于慢性酒精中毒者。脑功能发生障碍之前一段时间内脑的记忆丧失，称为逆行性遗忘症。病人不能回忆起紧接着本症发生前一段时间的经历，即不能从长期储存的记忆中回忆，尽管知道这些记忆还是保存着的。一些非特异性脑疾患（如脑震荡、电击等）和麻醉均可引起本症。

3．记忆障碍的检查方法　常用的记忆测验有：韦氏记忆量表（Wechsler memory scale，WMS）、临床记忆量表、物体记忆测验（FOM）、词语流畅性测验（RVR）、数字广度（DS）、逻辑记忆、无意义图形、画钟测验（CDT）、延迟记忆等。

逻辑记忆是识别老年痴呆早期最敏感的指标之一，言语流畅性测验（RVR）是检查语义记忆的敏感的方法之一。

（四）认识功能

失认症即认识不能，是一种相对少见的神经心理学障碍。失认症是指由于大脑局部损害所致的一种后天性认知障碍。病人面对某物，能通过感官感觉到它的存在，并能通过其他感觉通道对它进行认识，唯独丧失了经由某一特定的感觉通道和相应感官认识自己所熟悉的物品、自体或视觉空间的能力。

检查方法：北大医院王氏失认检查法、左右定向力测定、手指辨认、躯体部分辨认等。

（五）语言功能（language function）

语言是人类独有的复杂认知心理活动，是人类最重要的认知功能之一。人类大脑每天加工处理大量信息，其中最重要和最大量的是语言符号（听觉和视觉符号）信息。语言符号信息在脑内的加工过程，从对最初的语言符号感知辨识、理解接受至言语的表达，都和大脑的其他功能，如思维、学习、记忆、认知、运用、视空间功能等有着不可分割的联系。

语言功能的检查见本章第二节。

（六）运用功能

失用症又称为运用不能症。它是指因大脑局部损害致大脑高级功能障碍而产生的症状，是一种对后天习得的、随意的、有目的性的、需象征性熟练能力的运用行为的障碍。为后天获得性的。病人神志清楚，对所要求完成的动作能充分理解却不能执行，不能完成他原来早已掌握了的、以前能完成的、有目的的技巧动作，如病人不能按照检查者的要求做用梳子梳头、用牙刷刷牙、用钥匙开门、用钢笔写字等动作。

（七）视空间功能

视空间认知功能测验：WISC积木测验、画钟测验、图形视觉再生、小棒结构测验、绘画测验、Rey-Osterrieth 复杂图形测验、重叠图形测试、线方向判断测验等。

（八）执行功能

词语流畅性测验、连线测验（A，B）、Wisconsin卡片分类测验、Stroop字-色干扰测验、迷津测验、数字符号测验、划削测验等。

（九）精神行为、情绪与人格

人格改变常预示痴呆过程的开始（最早期症状）。应注意病人的心境和情感，有无情绪低落、焦虑、抑郁（自杀念头），对将来的态度及预见需要和做计划的能力，有无拒绝和否认的态度；病人人格有无变化，比如过去很有礼貌，待人热情大方，现在变得无故的粗暴，待人冷漠，甚至刻薄，过去讲究整洁，现在衣冠不整，室内杂乱无章；对疾病有无自知力，是否为得痴呆而着急等。

1．抑郁心境表现　情绪低落，表现为沮丧和痛苦的表情，整日愁眉苦脸；对一切事物兴趣减退或丧失，享受生活的能力降低，甚至对原有的嗜好也毫无兴趣；精力减退，动力缺乏；活力丧失，工作能力减低，不如从前，不如他人；有如“一滩烂泥，扶不起来”；有自我孤独倾向，有无助感，感到自己孤立无援，度日如年；自信心缺乏；感到自己是个失败者，丧失了自尊或有自罪感，经常内疚或自责；悲观，感到世界正在毁灭，个人前途暗淡无光，绝望无助，厌世忧伤，对未来失去希望；认为人生毫无意义，无任何价值，生不如死，活着等于受罪，活着等于造孽，反复思索生存的有用性和无效性，因而出现自杀观念或有自杀行为，认为死了就是解脱，“一了百了”。抑郁心境日间有波动，其特点为早晨重，晚上轻，即所谓“晨重夕轻”。综上所述，抑郁心境可小结为“六无”：无趣、无力、无助、无能、无望和无价值。

2．精神运动性抑制和躯体症状　抑郁症病人说话、思维和动作缓慢、迟滞，注意力、记忆力和思维能力均降低，注意力不能集中，遇事不能作出抉择，犹豫不决。病人常有不可恢复的疲乏感，常诉精力不足、虚弱、体力耗竭、头痛和躯体疼痛等。食欲减退、口干、便秘，体重减轻，性欲减退，失眠或早醒，并可有多种自主神经功能紊乱的症状，如心悸、气短、出汗、周身不适、麻木等。

上述症状也可归纳为“六少”：思维迟钝、行为减少，食欲、性欲、体重、睡眠均减少。

3．伴发的精神症状

（1）焦虑：有1/3抑郁病人伴有焦虑，易激惹，或有激越的表现，如极度不安或紧张、不停地走动、来回溜达、搓手顿足、无目的的动作等。

（2）强迫症状：10%～15%的病人处于“永远的矛盾与斗争之中”，可因怕得艾滋病或传染症而反复洗手，怕小偷进来而反复看门是否锁上等；20%以上病人处于思维反刍，如反复回顾过去“不该……不该……”

（3）疑病症：病人对自己身体的健康状况过分担心和忧虑，如怀疑自己“长了瘤子”，反复求医，做各种检查均正常时仍不相信，甚至对医生的诊断、检查和治疗均不信任。

（4）情感解体：病人有情感却认为自己没有，如他可泪流满面地说：“我对家人没感情……”

4．检查方法　神经精神科问卷（NPI）、记忆与行为量表（RMBPC）、阿尔茨海默病行为症状量表（BEHAVE-AD）、老年抑郁量表（GDS）、国立精神卫生研究所的痴呆情绪评定量表（NIMH-DMAS）等。

（十）职业、社交与日常生活能力

1．痴呆日常生活能力衰退检查（IDDD）。

2．日常生活能力量表（ADL）。

3．POD量表。

4．Blessed-Roth行为量表。

5．BI和改良Barthel指数。

（十一）应用于临床痴呆综合征的相关量表

1．筛查量表　简短智力测查（CASI-S）、简易精神状态检查表（MMSE）、画钟试验（CDT）、7分钟痴呆筛查量表、蒙特利尔认知评估（MOCA）量表等。

2．认知功能检查量表　韦氏成人智力测验（WAIS）、阿尔茨海默病评定量表（ADAS-Cog）、扩充痴呆量表（ESD）、瑞文推理测验、LOTCA认知功能的成套测验、WISC积木测验（BD）、Kohs 积木测验等。

3．痴呆类型鉴别量表　Hachinski缺血计分表（HIS）、DAT诊断性临床特征调查表、天平法鉴别AD和MlD等。

4．痴呆严重程度量表

（1）全面衰退量表（global deterioration scale，GDS）、简明认知评定量表（brief cognitive rating scale，BCRS）、功能评定分期（functional assessment staging，FAST）：这是由Reisberg等人创立发展起来的一组分期方法。他们系统性观察了年龄相关性记忆缺损（age associated memory impairment，AAMI）和原发性退行性痴呆（primary degenerative dementia，PDD）的症状学特点，并以此为根据设计了GDS。它是三者中最基本的体系，从正常（无认知下降）到非常严重的认知下降分为7期，内容涉及以下几个方面：记忆（即刻记忆、短时记忆和远期记忆，1～7期）、工具性日常生活能力（IADL，3、4期）、人格和情绪变化（3、6期）、日常生活能力（ADL，5～7期）、定向力（4～6期）。通过对病人和护理者进行访谈，进行评分分期。它反映了AAMI、PDD，尤其是AD的特征性症状及PDD的进展过程，可作为分期工具及诊断工具应用。

（2）FAST：是根据BCRS中“生活和自理能力”扩展形成的，包括16个期和亚期，可对痴呆病人进行较详细的分期。尤其适用于很轻微的早期和严重功能缺损的晚期痴呆病人，以及伴有严重行为障碍，不能进行一般的精神状态、心理、行为检查的痴呆病人，还可用于评定AAMI伴发的主观性功能障碍。

（3）临床痴呆评分（clinical dementia rating，CDR）。

（4）正常发育和阿尔茨海默病的功能分期：见表35-3。

（5）正常发育和阿尔茨海默病病人相当的发育年龄（developmental age，DA）对照料者的需求：见表35-4。

5．有无痴呆的附加症状—精神行为异常综合征　认知功能的改变常伴有情绪、人格和行为的变化。神经精神问卷（neuropsychiatric inventory，NPI）是临床和研究中常用的评价附加症状的量表，包括12种症状：妄想、幻觉、不安/攻击、抑郁、焦虑、恐惧、淡漠、失抑制、激惹、运动行为异常、睡眠、饮食。检查发现，即使轻度认知功能障碍病人的精神症状也明显多于正常老年人。

表35-3　正常发育和阿尔茨海默病的功能分期

表35-4　正常发育和阿尔茨海默病病人相当的发育年龄（developmental age，DA）对照料者的需求

老年性痴呆评估量表-非认知分量表（Alzheimer’s disease assessment scale-noncognitive subscale，ADAS-noncog）也是检测伴随症状常用的心理检查，包括抑郁心境、流泪、妄想、幻觉、踱步、运动性活动增强、合作情况等7项，归纳为心境、激越和精神病表现3个方面。

要注意病人思维内容是否正常：有无病态思维和偏见；有无不正常信念和解释（妄想、幻觉和错觉）等；有无多疑、幻听、幻视；有无被窃妄想、被害妄想，比如怀疑自己年迈的配偶有外遇，怀疑子女偷他的钱财和物品等。

老年人抑郁量表（GDS）、老年人情绪量表（MS-E）、总体健康问卷（GHQ）、国立精神卫生研究所的痴呆情绪评定量表（NIMH-DMAS）等。痴呆行为障碍量表（DBD）是专门用于评定行为障碍的量表。

6．痴呆临床变化的测定量表

（1）阿尔茨海默病临床改变的整体印象表（ADCS-CGIC）。

（2）临床医师访视印象变化量表（CIBIC）加病人访谈：选自ADCS变化的全面印象。

（十二）综合性神经心理学成套测验

1．Halstead-Reitan神经心理学成套测验（HRB）。

2．Luria-Nebraska神经心理学成套测验（LNNB）。

3．记忆与衰老初次测验方法（ISP）。

4．阿尔兹海默病联合登录研究评估集（CERAD）。

5．阿尔茨海默病评价量表—认知和非认知部分（ADAS—Cog & ADAS-Non-Cog）。

（十三）老年期痴呆诊断和鉴别诊断的思路与步骤

是否痴呆（真性？假性？并与急性谵妄状态、角回综合征等鉴别）？→确定痴呆的类型（皮质性？皮质下性？）→确定痴呆的严重程度→确定痴呆的核心症状（记忆、认知等）和伴随症状（行为与精神症状群，BPSD）。从而对病人的痴呆做出最全面的评价：记忆、认知、语言、视空间技能、运用、情感人格、社会交际能力、日常生活自理能力以及痴呆的行为与精神症状群（幻觉、妄想、漫游等）。针对这些就可给病人以最个体化的治疗、护理与康复，使病人从中受益。

（王荫华）