产褥期阴道流血

产褥期阴道流血是指胎儿娩出后至产后6周内发生的阴道流血，包括产褥期血性恶露、早期产后出血、晚期产后出血。产褥期阴道流血可以是少量不规则的阴道流血，也可以出现突然大量的阴道流血，甚至发生失血性休克。产褥期血性恶露及早期产后出血分别参见第4章第三节正常产褥及第34章第二节分娩期阴道流血伴休克。本章重点介绍晚期产后出血。

【疾病特点】

晚期产后出血（late postpartum hemorrhage）是指分娩结束24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，以产后1～2周发病最常见，亦可迟至产后6周发病。临床表现为持续或间断阴道流血，多伴有腹痛、寒战、低热和头晕，少数患者可突然出现大量阴道流血，因多发生在家中，难以准确估算出血量。严重者可导致重度贫血，甚至发生失血性休克。查体：患者体温略升高，面色苍白，心率增快，在严密消毒、输液及输血等抢救条件下进行双合诊检查，可以看到会阴阴道切口愈合情况，阴道内有凝血块，宫颈口松弛，子宫增大、质软、有压痛，用示指轻触剖宫产者的子宫下段切口部位，了解切口愈合情况。引起产后出血的病因不同，其临床表现略有差异。晚期产后出血的常见病因有以下几个方面。

1．胎盘、胎膜残留　阴道流血多发生在产后10日左右，为最常见的病因。残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，若残留1周以上，可形成胎盘息肉。当坏死组织脱落时，基底部血管开放，引起大量出血。血性恶露时间延长，反复出血或突然大量阴道流血，宫口松弛，偶可见到残留组织，子宫增大、质软。

2．蜕膜残留　蜕膜多在产后1周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜长时间残留在宫腔内可诱发子宫内膜炎，影响子宫复旧，引起晚期产后出血。临床表现与胎盘、胎膜残留相似，宫腔内容物病理检查可鉴别。

3．宫腔感染　宫腔感染可使胎盘附着面血栓脱落，血窦重新开放，宫腔内积存大量血块，影响子宫收缩，导致大出血。出血多发生在产后5～6周。

4．子宫复旧不全　子宫肌瘤、膀胱残余尿等可使子宫复旧不全，引起产后出血。临床表现为体温升高，恶露经久不净、有臭味，下腹坠痛，子宫大而软，有压痛。

5．剖宫产　后子宫切口裂开　多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端，常发生于术后2～3周。主要原因有以下几点。①子宫切口感染：子宫下段横切口离阴道较近，易发生逆行感染。此外，产程延长、胎膜早破、阴道检查频繁、无菌操作不严格等均增加感染机会。②切口选择过高或过低：切口过高，因切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，影响愈合；切口过低，宫颈侧以结缔组织为主，血液供应较差，组织愈合能力差。③缝合技术不当：组织对位不齐、手术操作粗暴、出血血管结扎不紧（尤其是未将切口两侧角回缩血管结扎好而形成血肿）、缝扎组织过多过密而导致切口血液循环供应不良等，均影响切口愈合。临床表现为大量阴道流血，甚至发生休克。

6．其他　产妇患有子宫黏膜下肌瘤或产后滋养细胞肿瘤等均可引起晚期产后出血。

【治疗原则】

针对出血原因迅速止血，纠正贫血及防治失血性休克，预防感染。

【护理措施】

1．一般护理　保持病室清洁、舒适和安静，及时更换床单及会阴垫，做好产妇保暖。鼓励产妇多饮水，产后2～4小时自行排尿，嘱产妇应及时排空膀胱，早日离床活动，早期哺乳，以利于子宫收缩及恶露排出。

2．配合止血、纠正贫血并预防感染

（1）查明病因：注意检查阴道流血中有无胎盘或胎膜组织、腹部或会阴及阴道切口愈合情况、切口有无裂开或感染、子宫复旧情况、按摩子宫有无大量阴道流血伴凝血块、下腹有无压痛、有无膀胱充盈等。及时测量患者体温、心率、脉搏、血压等生命体征，收集并评估阴道流血量。

（2）术前准备及术中配合：对疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，应做好刮宫术前的准备，建立静脉通路并保持通畅，备血、准备好各种抢救药品及物品。对疑有剖宫产子宫切口裂开且流血量多或组织坏死范围大者，应做好剖腹探查及子宫切除术的准备。刮宫术中应陪伴患者，指导其放松并积极配合，协助医师收集送检标本，认真标记后及时送检。

（3）遵医嘱给药、输液及输血：遵医嘱输液并应用缩宫素及止血药物，必要时输血，记录患者每日液体出入量。

（4）预防感染：会阴切口未愈合者应取健侧卧位。注意保持会阴部清洁、干燥，每日2次会阴擦洗。遵医嘱给予抗生素预防感染。

3．加强预防

（1）对有产后出血高危因素的孕妇应提前住院待产，分娩期密切观察产程进展并及时处理异常分娩。

（2）胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整。若疑有胎盘、胎膜残留，应在严格消毒、输液、备血等抢救条件下及时取出，术后应用抗生素预防感染。

（3）应注意剖宫产时子宫下段横切口位置的选择及缝合，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂，切口按解剖层次缝合，不宜缝合过密或过松，以免发生组织坏死或出血而影响愈合。

（4）产后尽早哺乳，以促进子宫收缩；对子宫后倾屈产妇，指导其产后每日行胸膝卧位，促进恶露排出及子宫复旧。

4．健康教育　普及产褥期保健和疾病预防知识，养成良好的卫生习惯，保证充分的休息和睡眠，加强营养，鼓励产妇尽早哺乳促进子宫收缩，产褥期内禁止盆浴及性生活，产后42日母婴应到医院进行健康检查。