肠内营养发展概况

正常人的胃肠道功能，主要是将进入胃肠道的食物进行一系列的消化、吸收营养，人体由此得到足够的热量和氮源，以维持人体内环境的稳定，保持人体水、电解质及酸碱平衡，满足人体代谢的需要，加速组织的修复。消化与吸收是一个相当复杂的过程，人体内的许多胃肠道激素也参与其调节作用。

然而，在人体发生疾病时，呕吐、腹泻、厌食、吞咽困难等使人体内的激素及内环境发生紊乱，从而对人体发生一系列损害。病人不能进食时，通常用胃肠外营养或胃肠内营养来维持病人的营养需要。在此过程中，病人的肠道在结构和形态上会发生一系列的相应变化。胃肠的生理分泌机制也将随之发生改变，特别是在胃肠外营养期间，肠黏膜因缺少谷氨酰胺来源而易导致肠源性感染、肠衰竭。胃肠内营养就不会发生如此肠道黏膜的改变，胃肠内营养支持疗法目前已被大多数临床医学家所接受。在临床医疗工作中，广泛使用胃肠内营养，拯救了不少危重病人。

早在300多年前，就有人研究胃肠内营养问题，最先是对一些不能进食的病人进行直肠滴注，滴注的营养液多为牛奶、肉汤、菜汤、少量酒、麦粉液等，以此来满足病人的营养需要和保持大便通畅。在相当一段时间，对直肠滴注营养液的来源、配制和直肠滴入器的设计，作了多方面的研究。曾有人试用去纤维蛋白的血液进行直肠滴入，但因其在直肠内易腐败而限制在临床上长期推广使用。部分直肠滴入的液体可通过盲肠逆流至回肠，从而增加了营养液在肠道内的吸收。

直肠滴注法虽能提供人体需要的水分、盐、葡萄糖和等渗氨基酸，但直肠滴入时，易刺激直肠，直肠滴入营养液不能完全满足病人的需要。直到第二次世界大战期间，人们才逐渐通过周围静脉或经上胃肠道来维持营养，开展了上胃肠内营养及周围静脉营养后，避免了直肠滴入营养的许多缺点。由于第二次世界大战前后，中心静脉营养还未兴起，所以胃肠内营养与周围静脉营养相比，胃肠内营养尤为临床所重视。

上胃肠内营养的研究工作，最早是用各种管道置入食管、胃进行喂养，但当时多数病人不能耐受，在病情多变时置管不易成功，管道设计欠完善，故这项工作开始时仅能在少数病人中使用。1970年，John－Hunter曾发表论文，报道用人工配制的营养液喂入胃内治愈1例吞咽肌麻痹的病人。百年后，由于胃肠道生理研究的进展及科学技术的发展，加速了胃肠内营养管道的研究和开发，使之进入了一个新的纪元。由此，胃肠内营养的使用范围越来越扩大，在精神病人和儿童中使用有明显效果。直肠滴入疗法因有诸多缺点而逐渐被淘汰，上胃肠内营养疗法逐步发展并趋向进一步完善。上胃肠内营养液的成分和输入系统的设计也有明显的发展。1901年，Einhorn为上胃肠内营养方面的研究作出了新的贡献，他总结了直肠内滴入疗法的缺点和单纯胃内滴入法的弊端，精心设计了几种新型的上胃肠内营养管道，使其可通过鼻进入胃、十二指肠，从而开始了十二指肠内营养的疗法。他设计的管道细软，病人能耐受，营养液能保持在与体温相同的温度下进行滴注，因而十二指肠溃疡的病人也能接受此种治疗方法。随着十二指肠内营养治疗的发展，Andresen在1918年为病情重、营养不良的病人行胃大部切除时，将鼻胃管通过胃肠吻合口，置入远端空肠，术后，由此管道直接滴入营养液行上胃肠内营养治疗，大大提高了手术治愈率，减少了术后并发症。十二指肠内营养治疗在临床上的应用，使病人能得到高热量、高氮的摄入，保持正氮平衡，体重增加，伤口愈合快。在第二次世界大战期间，Panikow开始了术中穿刺，空肠造口，术后行上胃肠内营养治疗。直到1959年，Barron才对此进行了重要改革，使每天摄入量高达16 747kJ（4 000kcal）以上，从而引起临床医师的重视。这项改革就是改变鼻饲方法，将过去1天灌入3～6次，1次灌入几百毫升，改为24小时不停地用一个电动输液泵，将食物匀浆灌入。

虽然Smith很早就报道应用水解蛋白和糖的混合溶液做肠管内滴入，治疗十二指肠瘘，但因没有生理研究的资料而未引起重视。1965年，Winitz在研究宇航员食物方面有重要的发展，特别是随着食物成分研究的深入，发现可以用化学方法制成的氨基酸、糖、电解质等混合物作为人类的营养来源，这种食物在后来被称为要素饮食。

空间医学方面的进展很快转化为临床研究。1967年，Bounous用狗做休克实验时，发现应用要素饮食的动物能耐受较长时间的小肠缺血，肠道细菌受到抑制，其他脏器的受损也减少。Brown更进一步证明，要素饮食能抑制胰腺的外分泌。他用生物化学测定和电子显微镜作超微结构研究，发现实验动物分泌的胰蛋白酶原下降1／3，胰腺细胞内胰蛋白酶原的颗粒减少。1971年以后，应用要素饮食的报道迅速增多，其临床适应证接近胃肠外营养，特别是对肠瘘、胰腺炎的病人亦可使用。它与胃肠外营养不同的是，胃肠内营养使用简便，不需要专门化的医护小组，无需做锁骨下静脉插管，败血症的威胁几乎没有。但它也有缺点，首先是病人的消化道要有相当的功能。有人认为，需要100cm长的小肠进行正常工作，才能使要素饮食全部吸收；其次是进入高营养状态需有一个较长的适应过程，一般需1～3周时间。目前对特别危重的病人，仍需先用胃肠外营养，然后过渡到胃肠内要素饮食治疗。另外，使用要素饮食治疗的病人，大便量明显减少，呈糊样稀便，带绿色，甚至带黑色。

1980年以后，胃肠外营养的弊端越来越明显。Willmore等人的研究发现，长期用胃肠外营养支持的病人，肠道黏膜由于缺少谷氨酰胺的来源而使肠黏膜屏障发生异常，造成肠源感染。而且，胃肠外营养后病人的免疫功能也有所下降，抵抗力降低，于是胃肠内营养进一步兴起，营养制剂不断增新。国内上海、青岛、天津、汕头等地先后也研制出各种要素膳，供临床使用。国内在胃肠内营养研究开始之初，仅在外科范围的病人使用，但现在已逐步推广到内科、妇科、五官科等，在临床上获得了相当满意的疗效。

医务人员对胃肠内营养所表现的热情和积极性，推动了医疗机械工业的进一步发展，表现在配合胃肠内营养所需的器械和设备的改进和更新。例如，发展了在内镜的协助下体外穿刺行胃或空肠造口；发展了某些高质量对人体无害的管道，能在X线透视下了解管道所在部位，进行准确定位；管道的设计，亦能适应胃肠道的内环境，由鼻到胃再进入小肠，或直接穿刺由胃进入小肠。这就大大提高了肠内营养的效应，预防了有关并发症的发生。目前，由于国人寿命越来越长，老年病人增多，在老年病学发展的基础上，也进一步推动了老年人胃肠内营养支持的发展，用胃肠内营养的支持，维持各脏器的功能，进行代谢性营养的支持。由于临床医务人员对营养支持所表现出的异常积极性，相当一部分外科医师在腹部手术时都能为术后营养支持设计通路，如行胃造口、空肠造口等。200多年前曾使用的十二指肠营养管在当今外科手术治疗又再次被推广使用。

与此相关，医疗器械工业也得到了发展，胃肠内营养的输液泵和输液恒温器的制造及其造型、功能的不断改进，进一步完善了肠内营养。国内从20世纪80年代开始先后开发、生产这两种器具，临床使用取得了满意的效果，并发症大为减少。随着医学的发展，抢救危重病人的成功率不断提高，其中相当一部分被抢救者在一定时期内，是通过胃肠内营养维持其脏器的功能，从而争取时间，挽救生命。胃肠内营养的肿瘤化疗病人，既维持营养，也能减轻化疗药物对肠道的损害。国内现已组织营养支持学组具体领导这项工作，并经常进行学术交流，编辑出版了《肠外与肠内营养》的专业杂志，受到了广大医务人员的欢迎，进一步推动了我国胃肠内营养的发展。

自20世纪90年代后，肠内营养的临床应用已在全国推广，营养制剂大有发展，多种配方的营养液问世，老年病人肠内营养的支持也在不断规范化，肠内营养与肠外营养相辅相成，共同发展。

当然，胃肠内营养和医学其他学科一样，也需要不断随时代而发展。例如，进一步改进制剂类型，以满足不同病人的需要；进一步研究胃肠内营养在人体内代谢的规律与人体内环境的关系；进一步完善胃肠内营养输送系统，减少可以预防的并发症等。我们相信，在21世纪科学高度发展的时代，胃肠内营养的研究会有更大的飞跃。

（张思源　张树琦）

参考文献

［1］Randall H T．The histry of Enteral nutrition in Rombeaw．／／JL and Caldwell．Enteral and Tube feeding．Philadelphia，1984

［2］张思源，杜寿玢，查良锭．要素饮食在外科应用的进展．医学参考资料，1975，8：362

［3］张思源，朱预．要素饮食／／北京协和医院临床药物组．疾病的临床药物治疗．北京：中国医药科技出版社，1987：523

［4］Willmore DW，Smith KJ，O’dwyer ST，et al．The gut：A central organ after surgical stress．Surgery，1988，4：917

［5］安有仲．危重病人临床营养支持——基础进展．肠外内营养年会暨北京肠外内营养学论文汇编，肠外内营养年会暨北京肠外内营养学，北京，2005