【概述】
因原发疾病不同，病理生理也不同，具体可参照相应章节。然而，再次心脏手术有一些共同点：
1．再次手术原因多为原发疾病的继续治疗或恶化。
2．与初次手术相比，再次手术时患者年龄增大，原有疾病如先天性心脏病、瓣膜病和冠心病恶化，多数伴有心功能受损，存在心肌缺血，血流动力学不稳定。
3．有时需急诊手术，术前准备不足。
4．手术时间较长，术中心脏表面游离操作时，心肌损伤严重。
麻醉风险包括：
1．渗血及大出血 原因有术前抗凝药物应用不当，患者自身凝血机制障碍，术中游离粘连组织致创面广泛渗血，术后鱼精蛋白中和不足。开胸时可出现右心房、右心室或主动脉撕裂，造成致命性大出血。
2．体外循环前发生室颤 心脏表面游离操作、电刀刺激等因素是室颤的主要原因，其次，术中大出血、过敏反应，灌注压下降，也可导致室颤发生。术前消化系统淤血，营养不良，长期应用利尿药，内环境紊乱，亦可能是室颤高发的原因。心脏完全游离前除颤困难，多需心脏按摩紧急建立体外循环，心功能受损严重，围手术期循环衰竭，死亡率增加。
3．心功能损伤 术前心功能差，术中游离心脏表面造成心肌损伤，心肌保护不佳，心脏负荷改变，如合并或类似于缩窄性心包炎剥脱后或瓣膜置换后的心室前负荷突然增加。
4．过敏反应发生率增高 心脏手术中较易发生过敏反应的药物有抑肽酶、鱼精蛋白等。再次手术患者是发生过敏反应的高危人群，尤其是半年内再次应用上述药物者。再次应用抑肽酶过敏反应发生率为2．5%。
【麻醉处理】
再次手术麻醉处理与其相应首次手术基本原则相同，但因麻醉风险不同而有其特殊性。
1．术前评估及用药 了解病史、各种检查结果及术前治疗情况。初步评估患者对手术麻醉耐受情况。术前1周停用阿司匹林，瓣膜病术前3d停用华法林，可改用低分子肝素抗凝。术前用药原则为在不影响呼吸、循环的前提下，充分镇静镇痛，消除患者紧张。
2．麻醉前准备及术中监测 备好抢救药物、体外除颤器，除颤电极最好选用粘贴于患者背部的软式除颤电极。监测应全面，如ECG、有创动脉压（穿刺部位应选择上肢，因此类手术多需股动、静脉建立体外循环）、中心静脉压、SpO2、鼻咽与直肠温度，建议使用肺动脉导管。有条件可应用TEE。
3．血液保护
（1）术前积极治疗凝血机制异常，及时停用抗凝药物。
（2）应用肝素时间应征求外科医师的意见，以减少渗血，采用自体血回收装置，预先备好体外循环机。合理使用大剂量抑肽酶。
（3）外科医师可先游离出股动、静脉，一旦出现致命性大出血，应立即给予肝素，建立体外循环，如升主动脉破裂，转机后应采用深低温，停循环继续开胸，这样可避免继续开胸时血液从破裂口流出，而无有效血液循环。注意监测ACT，因肝素有可能从破裂的心脏或大血管流失，造成抗凝不足，此时可在体外循环机中预充肝素。
（4）合理使用血液保护药物。
4．体外循环前室颤应对及心肌保护
（1）术前调整好心功能，稳定内环境，保持水、电解质平衡。
（2）备好抢救药物，备体外除颤电极（麻醉诱导前背部贴好软性体外除颤电极），最好游离出股动、静脉，以便一旦出现室颤和复苏困难，尽快建立体外循环。
（3）术中小心使用电凝和电刀，避免引发室颤，尤其在游离心包粘连时，及时提醒外科医师。
（4）积极预防及处理术中突发心血管事件，如大出血、过敏反应。应在基本具备快速建立体外循环的前提下使用抑肽酶。
（5）大剂量芬太尼麻醉能减少应激反应，维持循环稳定，避免循环抑制药物，体外循环前少用或不用吸入麻醉药物。
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