【概述】
肝脏受到某些致病因素的损害，可以引起肝脏形态结构的破坏（变性、坏死、肝硬化）和肝功能的异常。但由于肝脏具有巨大的储备能力和再生能力，轻度的损害，通过肝脏的代偿功能，一般不会发生明显的功能异常。如果损害比较严重而且广泛（一次或长期反复损害），引起明显的物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁的形成和排泄障碍、出血倾向等肝功能异常改变，称为肝功能不全（hepatic insufficiency）。严重的肝功能损害，不能消除血液中有毒的代谢产物，或物质代谢平衡失调，引起中枢神经系统功能紊乱（肝性脑病），称为肝衰竭（hepatic failure）。
1．病因 常见的导致肝脏损害的原因有以下几类。①病毒性肝炎：最常见的类型包括甲、乙、丙、丁和戊型肝炎。②药物性肝病：主要是由于现在使用的药物品种越来越多，尤其是滥用药物的问题越趋严重，在这种背景下，药物性肝损害的比例不断上升。③酒精性肝病：长期大量饮酒可导致肝损害，最初为肝细胞脂肪变性，进而可发展为肝炎、肝纤维化，最终导致肝硬化。④自身免疫性肝炎：以女性多见，可能是全身自身免疫性疾病的表现之一，除了有肝损害外，还有其他器官的炎症。⑤脂肪肝：为各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积和脂肪变性为特征的临床病理综合征。⑥其他原因：如原发和继发的肝肿瘤、心功能不全导致肝淤血、某些先天性肝脏疾病、胆道损伤、肝损伤肝切除术后、中毒性肝病等，都可以造成不同程度的肝损害。
《标准》主要见于肝胆外伤、中毒性肝病、肝硬化及肝血管肉瘤等导致的肝功能损害。
2．分类 《标准》是以血清白蛋白、血清胆红素、腹水、脑病和凝血酶原时间五项指标在肝功能损害中所占积分的多少作为其损害程度的判定，并将其分为重度、中度和轻度三级（表20-3）。
表20-3 肝功能损害的判定
总积分5～6分为肝功能轻度损害；总积分7～9分为肝功能中度损害；总积分10～15分为肝功能重度损害
【辅助检查】
1．肝功能试验 ①血清胆红素：失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高，胆红素的持续升高是预后不良的重要指标。②血清白蛋白：是测定肝合成功能最重要的指标，在肝功能明显减退时，白蛋白合成减少。正常值为35～55g／L。③血清球蛋白：主要是γ-球蛋白，可间接反映肝窦网状内皮细胞移除和处理肠源性抗原的功能。正常值为5～14g／L。④凝血酶原时间（PT）：可作为肝脏合成功能的有用指标，超过正常对照3s为异常。正常值为（11±2s）。⑤血清谷丙转氨酶（ALT即GPT）与血清谷草转氨酶（AST即GOT）：肝细胞受损时，ALT升高；肝细胞坏死时，AST升高。⑥血清谷氨酰转肽酶（γ-GT）：该酶可作为肝胆病的敏感试验指标，但特异性差。正常范围＜40U。
2．影像学检查 B超、CT、MRI等检查有助于病因诊断。
【鉴定原则】
1．肝功能损害程度是评定残情的重要指标。鉴定时应注意：①了解被鉴定人的病史、外伤史和工业毒物接触史，通过全身体格检查、病原学检查分析其导致肝功能损害的原因。②明确肝功能损害的程度，根据表20-3进行判定。③由于肝功能损害易受各种因素的影响，肝功能试验的结果常有动态改变。因此肝功能损害程度应以经规范治疗后多次检测结果综合判定。④对原有肝功能损害者，应对其原发疾病、损伤或中毒以及肝功能损害之间的因果关系进行综合分析，确定是否加重了肝功能损害程度。
2．肝硬化伴食管静脉破裂出血，肝功能重度损害；职业性肝血管肉瘤，重度肝功能损害均属一级伤残。胆道损伤致肝功能重度损害；肝切除3／4，并肝功能重度损害均属二级伤残。肝切除2／3，并肝功能中度损害属三级伤残。胆道损伤致肝功能中度损害；肝切除1／2，肝功能轻度损害均属四级伤残。胆道损伤致肝功能轻度损伤属六级伤残。
（苏 莉 朱旭阳）
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