1．听力检查的原则 在司法鉴定实践中，确定有无听力损伤，除了解案情外，还应熟知听觉系统损伤的临床表现，从中印证是否存在导致听力下降的损伤基础；应尽可能取得被鉴定人伤前的听力资料，若伤前已存在听力障碍，需判定损伤、原发病变与听力障碍之间的因果关系。对确因外伤导致听力下降的，应阐明听力下降的损伤（病理）基础；对主观听力检查结果提示伪聋或有夸大情况的，应当进行客观听力检查（如听觉诱发电位、耳声发射等），必要时摄颞骨岩部及乳突部薄层CT（横断面或冠状面），以确定中耳、内耳有无损伤、疾病、畸形等情况。
应以受检者听觉系统原发性损伤，以及与原发性损伤有直接联系的并发症或后遗症为基础，结合听力损失评估的结果，全面分析。若听觉系统损伤与疾病（或既往损伤）并存时，应根据损伤或疾病（或既往损伤）对听力损害后果的原因力的大小，做出损伤在听力障碍后果中的参与度评估。
（1）了解案情和查阅病历资料：在送检资料中分析与评估是否有引起听力障碍的损伤或疾病的基础，详细了解头颅及耳部损伤史，伤者伤前是否有耳疾史，是否存在其他先天发育异常及既往耳部手术史，尽可能取得伤前听力资料。并从伤者单位医务室、职工医院及卫生科索取有关近期临床资料，或通过社会调查，从邻居、单位、同事处了解受检者伤前听力状况。了解此次伤后临床表现及治疗经过，以判定其听力减退的性质，是外伤性还是疾病引起等，询问听力障碍的临床诊疗过程，诊疗过程是否存在医疗过错和事故。注意观察是否影响社交言语交谈。伤者伤前存在听力障碍和心理因素导致的听力减退均不能作为评定依据，需与扣除。当头部外伤较轻，伤后检测其听力严重减退，需分析内耳损伤、听神经损伤及二者关系。
颅脑及耳损伤后的法医学听力状况评定，需详尽了解事件的经过，受检者伤后临床表现和诊疗情况。即耳部及头部外伤的时间、地点，致伤物大小、形态、物理性状以及打击次数，耳部损伤性质是掌击伤、爆震伤还是颅脑外伤导致的颞骨骨折等。
同时应当详细了解伤者出现有关听力减退，以及眩晕、耳鸣等伴发症状，外耳道溢液和脑脊液耳漏的情况。当头部外伤后，应当询问头部外伤是加速性损伤还是减速性损伤以及伴发眩晕情况。
（2）根据案情和委托要求选择检查方法：听力损失的评估应采用现有技术和方法，以客观听力检查结果为主要依据，在听力损失病变稳定后进行检查，尽可能采用多种测试方法相互结合，相互印证，多种检测分析指标，如ABR、40Hz中潜伏期反应、声反射配合应用，以达到定位、定量，全面分析，综合评定。
（3）听力学检测步骤：常规听力检查是纯音听阈测试、声导抗、听觉诱发电位、耳声发射或耳蜗电图。
2．听阈值计算 听阈评估若采用纯音听阈测试方法，取语音频率气导平均值。纯音气导听阈结果应考虑年龄因素，按GB7582耳科正常人（18～70岁）听阈级偏差的中值（50%）进行修正（表12-1）。30岁以上受检者在计算其阈值时，应从实测中扣除其年龄修正值，特别是50岁以上者该年龄修正值取国标GB7582-87声学—耳科正常人的气导听阈与年龄和性别的关系附录B的中数值（参见分级判断基准附录1中6．3．4．1条的规定）。纯音测听检查患者时，患者必须是有语言能力的人，对于尚未获得语言能力的儿童不能采用纯音测听检查，证据显示当平均听阈为15～25dB时，没有语言能力的儿童学习语言的能力就会延迟。
若采用听觉诱发电位测试法，取语音频率气导的反应阈数值经修正后的平均值为听阈值。听觉诱发电位测试时，若最大输出强度仍引不出反应波形的，以最大输出强度计算反应阈数值进行修正。
表12-1 纯音气导阈的年龄修正值（dB）
单耳听力损失计算：听力损伤鉴定主要评价语言频率下降程度，取该耳语频500、1 000、2 000Hz纯音气导听阈均值，若听阈超过100dB HL，仍按100dB计算。如所得均值不是整数，则小数点后尾数采用4舍5入法取其整数。
双耳听力损失计算法：听力较好一耳的语频气纯音导听阈均值乘以4，再加听力较差耳的均值，其和除以5。在标定听阈均值时，小数点后的尾数采取4舍5入法取其整数。
3．鉴定分析思路 颅脑外伤后听力障碍，头部直接暴力致颅脑损伤会造成任何类型的耳聋。从某种意义上，听力损失的类型和程度取决于头部暴力作用的着力点和程度。一般，暴力越大，颞骨损伤越直接，听力损失越重，越可能引起感音神经性聋。当然，听力损失可伴或不伴颅骨骨折。当严重头颅外伤时，单纯的听力损伤合并前庭症状很少见，但严重的眩晕、不能辨别及听懂语言、耳鸣等其他耳科症状常与神经损伤的症状体征同时出现。在认定外伤性听力障碍时，头部轻微外伤后出现的耳科症状甚至较严重听力障碍的认定应慎重。因此，头部轻微外伤后出现听力障碍、耳鸣、眩晕或面神经瘫痪的病人都要进行详细的神经耳科检查。即首先要详细询问病史，不仅包括耳部损伤及其并发症，还包括头部损伤的具体描述、一般病史及其他任何有助于阐明病因和损伤机制的信息。一般如果头部外伤程度尚未引起昏迷，常不可能引起明显的、可测得到的听力损伤，但在3 000～6 000Hz可能会引起听力下降。然而，其他的耳部症状如耳鸣、眩晕则偶尔也会在较轻的头部外伤时出现。与额骨、枕骨暴力相比，耳部更容易受颞骨、顶骨暴力损伤。因此，以下几点要值得特别注意：损伤的性质、头部损伤着力点、损伤的力度，是否有回弹性或挥鞭样损伤，是否有昏迷，以前是否有过头部外伤史及耳部病损。由于听力下降、眩晕、耳鸣常在外伤后1d甚至1d以上才可能被发觉，因此这些症状出现的时间并不像人们想象的那样有价值。但是，如果创伤后这些症状即刻出现（此时创伤可能是最主要病因）或创伤后几周才出现（此时创伤可能不是主要病因），则意义比较重大。
创伤引起的部分传导性聋、感音性聋可能会恢复，因此在评价永久性聋前有必要等待几个月。
4．鉴别诊断
（1）老年性聋：多被认为是因年龄增加、听觉器官及身体其他不同组织与器官共同发生的缓慢进行性老化过程，并出现听力减退的生理现象。Pearlman提出典型老年性聋的临床定义：双侧对称性感音神经性听力损失，以高频（2 000Hz以上）明显；没有重振或呈不全重振；无噪声接触史；语言辨别率与纯音不成比例。老年性聋的听觉脑干诱发电位表现为：ABR各波潜伏期随年龄增长而有延长，双耳的各波潜伏期与波间期之差几乎对称。诱发性耳声发射出现率随年龄增长（60岁以上）而下降，阈值在40岁后随年龄增长而升高。
（2）药物性聋：曾经服用、注射或接触耳毒性药物，耳聋为双侧感音神经性聋伴耳鸣、前庭症状，耳鸣常为高音调持续性或为脑鸣。听力早期8kHz减退，以后向中频、低频发展，语言识别率差，停药数月之内仍可发展。
（3）突发性耳聋：听力下降是原因不明的、突然发生的单侧神经性聋，常伴耳鸣，可伴眩晕。①突然发生的原因不明非波动性感音神经性听力障碍；②可伴有耳鸣、眩晕、恶心、呕吐，但不反复发作；③听力检测为感音神经性聋（单侧）；④除第Ⅷ对脑神经外，无其他脑神经受损症状；⑤排除其他原因引起的听力障碍。
（周 敏 邓振华）
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