线片上同一认定的部位

一、软组织

正常软组织属于中等密度，X线片上透光性比骨骼组织要高，其发生病变时可借助因病损局部不透光而用于同一认定，如肺部钙化、创伤性骨化性肌炎及盆腹腔内生成物（如胆囊结石、肾结石、膀胱结石、寄生虫钙化斑）等在X线片上表现为高密度。肺脏或胸膜的钙化其形状、大小、位置在死后可能因肺塌陷而有移位，相对比较适用于活体X线片比对。同时钙化是一个动态过程，如果所比对X线片时间间隔很长，则同一性可能较小，此时只可以用于排除性认定。另外存留软组织的异物，如弹片、玻璃、金属等则是良好的主动性认定标志。

二、骨骼

骨骼是高密度组织，X线片上表现为不透光的亮色，能够清晰显示变异结构、病变及骨关节手术后改变等。骨骼相对独立，当受到各种作用后比其他组织器官更稳定，骨骼停止生长后，其结构、外形、窦腔和骨小梁的方向等保持终生相对稳定，年龄增长及各种负荷的长期作用会逐渐改变骨的形态，但不至于几年内就完全改变。人体硬组织由于相对容易保存，应用全身各部位骨骼的放射影像资料进行法医学同一认定，此时更具优势与价值。1988年Sauer选取5名病人，对其摄片时间间隔10～25年的前后位腹部平片进行比对，发现间隔10～25年，椎体、棘突、横突、椎弓根在标准腹部平片中改变不明显。

1．头颅

（1）牙齿：近些年，国际刑警组织以及美国法医牙科学会建议在大型灾难后，法医学同一认定检案应常规拍摄X线片。2004年末发生印度洋海啸后，19个国际DVI小组（Disaster Victim Identification team）参加遇难者的身份个人识别，法医牙科学家们采用便携式X线机给每位遇难者拍摄牙齿的X线片，有1 474名遇难者的身源被确认，其中79%主要由法医牙科学同一认定方法完成，还有8%是在法医牙科学方法辅助下完成，即共有87%的个人同一认定是基于法医牙科学的方法而完成。利用人类颅面牙齿和额窦的放射影像进行法医同一认定已被国际公认为一种准确实用的方法，欧美等国将这一方法与DNA分析共同作为必备检验项目用于法医学同一认定的实践。

牙齿是最常采用的头部识别标志。人类颅面，包括牙齿、颌骨、额窦和颅底等硬组织，集中了众多个体差异大、有独特形态特征的骨性解剖结构或标志，当人体受各类致死原因或死后多种因素的影响后，颅面骨骼往往是人体保存最完好的部分，因此成为最有潜力和价值的同一认定识别标志群。大多数牙科影像同一认定是根据牙齿、颌骨及其毗邻结构的生理解剖特征、病理变化以及牙齿的各种治疗情况等进行的，诸如牙齿阻生、先天缺失、龋坏、牙冠修复、固定桥修复、根管治疗等。若没有牙科治疗手段这一特征，法医牙科学家仅能比对生前和死后片的生理解剖特征，这些解剖特征包括牙冠的细微形态，牙根的形态、分叉、融合、大小和曲度，髓腔形态以及各牙之间的空间关系等。除了单独依靠牙齿解剖特征外，也可比较牙齿X线片中各牙间的排列关系。

1921年Schuller是最早使用牙齿放射片进行同一认定的。迄今为止，已经有许多经典且成功的利用牙齿放射影像资料对遇难群体进行法医同一认定的案例报道。如1949年，加拿大多伦多的蒸汽船Noronic号发生大火，致119人死亡，通过比对牙齿X线片，成功认定了72名死者的身份。1976年，挪威的法医牙科学家索洛内斯正是通过比对生前与死后头部和下颌X线片最终认定了希特勒的遗骸。

近20多年来，经过世界各国法医牙科学家的共同努力，已形成了法医牙科影像同一认定的两大类方法：一类是定性的同一认定，即主要根据牙齿、颌骨及其毗邻结构的生理解剖特征、病理变化和牙齿的各种治疗情况等，又可称为特征法；另一类为定量的同一认定，即主要依靠测量牙齿以及颌面各种解剖标志间的距离进行同一认定，又称为测量法。

特征认定法：1976年Schwartz和1991年Happonen等采用普通X线全景片用于法医学同一认定的研究，认为全景片的主要优势在于能在一张X线片中显示全部牙齿、上下颌骨及其毗邻的相关结构，并对全景片在法医牙科学的广泛应用做出了开拓性贡献。2003年，Pretty等对牙齿数字X线片同一认定的准确性进行了评估，该研究使用的数字X线片包括根尖片、翼片、片以及全景片。2004年，Lee SangSeob等随机抽取300例韩国某大学口腔医院的普通X线牙齿全景片，采用8类牙齿特征作为识别指标，分别观察全部牙齿、上颌牙齿、下颌牙齿、上颌前牙、上颌左右后牙、下颌前牙及下颌左右后牙牙型的多样性，其中全口牙型的多样性最高，为99．92%，认为全景片都是一种极具实用价值的、优良的法医学同一认定方法。2006年，高东、邓振华等对颌面数字DR全景片进行了初步研究，选用V（virgin tooth，正常牙），M（missing tooth，缺失牙），I（impacted or unerupted tooth，阻生牙），D（defect，牙冠缺损），Rr（residual root，残根），F（filling therapy，填充治疗），P（pulp canal therapy，根管治疗），Is（implanted supported denture，种植义齿），C（crown，固定冠），Cd（dowel Crown，桩冠），B（fixed bridge，固定桥或固定义齿），Pc（pulp canal therapy＋crown，根管治疗加固定冠）和Pb（pulp canal therapy＋bridge，根管治疗加固定桥）共13项识别指标对全口牙型特征进行32位英文字母编码研究，并首创了易于记录、检索的“上颌右-上颌左／下颌右-下颌左”书写格式。其中211例牙齿有病变或有治疗者的全口牙型多样性高达99．53%。

测量认定法：2004年，Jain和Chen运用图形识别和处理技术开发出计算机辅助的同一认定软件，该软件的运行分为X线片图形分割、像素分类和轮廓提取三个步骤，首次将牙齿X线片中牙齿的轮廓提取出来进行同一认定。牙齿轮廓测量值较为相似的牙片交由法医牙科学家进行最终的认定。2005年，Mohamed Abdel-Mottaleb等再以牙齿轮廓作为识别指标进行了同一认定研究，内容包括以牙齿轮廓作为识别指标对翼片中磨牙、前磨牙进行分类、记数，以及对牙齿轮廓进行测量并进行同一认定比对。

（2）额窦：额窦是颅骨内的含气腔隙，位于眉弓深面，额骨内外板之间，由中间隔分为左右两部分。额窦借额鼻管或无额鼻管直接开口于中鼻道，额窦胚胎期由鼻腔黏膜外凸发育而成，出生时没有，2～3岁开始出现，4～6岁时影像学检查尚不能显示，此后随年龄增长其大小和形态的多样性复杂性逐渐增加，青春期后发育最迅速，约20岁时完全形成并最终定型。额窦发育形成之后形态基本终生不变，额窦个体差异极大，但也有老年时因骨壁变薄或某些疾病如额窦炎、黏液瘤等而使窦腔扩大，或因外力作用如骨折、手术等而改变其形态。

早在1895年Zuckerkandl首次注意到额窦构型的不对称性。1921年Schuller首次报道没有两个人的额窦形态是完全相同的，即使是孪生者，并首次提出比较额窦X线片可进行个人识别。1927年Cullert和Law首次报道用额窦的13处特征，同时结合其他颅骨骨性结构对从河中发现的一尸体行个人识别，其认定结论被法院采纳。1987年Harris从同一种族人群中随机选取32张X线片进行研究，发现每个人的额窦是唯一的，其宽度、高度、分隔及气室的形状和数目均不同；1987年Yoshino等研究35例日本人颅骨，发现每例的额窦形态均不相同，两个人额窦构型相同的概率非常低。1990年Kullman报道让3名研究人员根据额窦形态分别找出99个人的两张X线片，准确率几乎为100%。2001年Riepert报道14个头颅间距中，与其他指标相比，有关额窦的所有间距都是个体差异最大的。总之，额窦具有终生不变、高度个人特异、难于伪造、便于观测等特点，是额窦进行个人同一认定的理论根据。

（3）乳突：1927年Culbert和Law首次报道乳突气房同额窦一样，具有个人特异性、相对稳定性，若没有病理改变，其形状不会改变，可以用于同一认定，并且在用额窦识别尸体的同时也使用了乳突气房。1991年Rhine和Sperry报道1989年美国墨西哥州发现一具无名尸体，推断是一名19．5岁的女子，通过调查得知有一年轻女子失踪，失踪前2个月因为交通事故行头颅侧位摄片，于是对尸体拍摄与失踪者生前相同体位的X线片，发现两张X线片的乳突气室不仅总体外观一致，而且每个气室形状细节都极为相似，至少有5处完全一致，更重要的是没有一处不同。乳突形态的观察包括乳突气室的数目、大小、边缘、分隔及鼓室盖的弧度等，在头颅侧位、汤氏位或颈椎侧位片上显示，但显示并不像额窦那样清晰，比对相对困难，因此认定的准确性受到限制。

（4）蝶鞍：1960年Voluter认为蝶骨及其周围结构，如垂体窝的形态和结构、蝶鞍角、蝶窦大小和形状、蝶鞍周边气室的骨质结构、范围和位置等部位均是独一无二的。如将生前死后X线片进行比对，可以进行同一认定，并称这种方法为V-试验。由于蝶鞍区位于颅底位置，十分隐蔽，即使在焚烧、高处坠落等时也很难受到破坏。

（5）颅缝：头颅各骨块的边缘都是以缝韧带或膜相连接的，在颅骨发育过程中，当颅盖各骨相遇时，各骨块边缘变得十分复杂且不规整，凸凹口镶嵌在一起，于是形成不同构型的颅缝，如锯齿型、小齿型、锯状齿型、波浪状型等。颅缝的构型仅见于颅骨外板，两侧呈非对称性，不仅在同一个体的不同部位有所不同，即使在同一处颅缝也有可能构型不同。另外，颅缝的构型细节能够永久保存，即使老年人颅缝骨化闭合，也仅是部分骨化，其他颅缝仍可以用于同一认定。1934年Law曾这样论述：“额窦和乳突因其精巧的结构和鲜明的特征而成为最令人满意的识别标志，同时我也确信身体其他部位的X线片特征也可以用于同一认定，特别是头颅人字缝，有很明显的个体差异”。20世纪80年代，Sekharan对521例成人颅骨和8 000份颅骨X线片进行分析，得出颅缝人各不同的结论。

（6）头颅其他结构：如额嵴、枕骨隆凸、血管沟、头颅骨轮廓及其上下、前后、左右径等在X线片上均能显示，同样可以作为同一认定的指标。Robert阅读350张头颅X线片，提出将额嵴分为单线嵴、双线嵴、漏斗型、球型及无额嵴5种类型。颅盖骨和颅骨板障中的血管沟即是动脉与静脉的走行路径，脑膜中动脉在顶骨上走行较直，其前支在大多数片子上可以清楚显示，表现为树枝状的透光影，具有个人特异性。1991年Rhine和Sperry比对失踪女子颅骨侧位X线片时，发现两张X线片上均有长长的几乎是水平的脑膜中动脉前支，以相同角度走行，且有一样断续的结节。1986年Messmer等研究3名儿科病人间隔5年的头颅X线片，发现额顶骨的血管沟并没有随年龄增长出现明显改变，这说明头颅部血管沟一旦形成（6岁出现），其形状很少改变，只是随年龄改变尺寸有所增大。根据这一结论，借助可疑死者6岁时的颅骨侧位X线片与尸体的死后X线片比对，发现两张X线片的额顶部血管沟走行和分支完全一致，由此对一13岁失踪女孩的尸体进行了同一认定。这种认定方法特别适用于少年儿童，因为牙列、额窦等识别标志要受生长发育的影响。

2．胸部 胸部X线片约占医院全部摄片的40%。识别中最常用的是肋骨（肋骨形态、肋软骨骨化或钙化、软骨结合及疾病、创伤引起的改变）、胸骨、锁骨、肩胛骨、颈胸椎等。为了验证非头颅骨用于同一认定的有效性，Martel选择50例男女后前正位胸片作为比对对象，要求两名有经验的放射科人员从中分别选出9名不明病人的两套片子，结果两人均正确选出，并且指出棘突、横突和下位肋骨的前端（特别是钙化的软骨）特别有价值。1993年Rouge等认定一尸体时，使用的依据之一就是侧位胸骨剑突的长度和形状一致，只是死后X线片显示胸骨退行性改变更严重些。1999年Connor利用比对左侧锁骨和第一肋的X线片对一破坏严重的尸体进行了同一认定，发现锁骨的胸骨端和肩峰端都有相似的透光影，胸骨端起自内面直接延至边缘，肩峰端则呈圆形，左侧第一肋骨前端有一卵圆形透光影，两张X线片上三处透光影的位置、形态完全一致。1972年Sanders等用锁骨总体轮廓、特定区域的皮质厚度、皮质骨刺、骨小梁结构等对一遗留有左侧锁骨及部分其他骨碎片的尸骸做出了认定。2002年Adams等需要对一失踪34年的军人做出同一认定，比对生前死后两张X线片，发现锁骨大小、形状完全一致，特别是锁骨胸骨端的波浪形状更是完全吻合，肩峰端小梁形状也完全一致。1990年Ubelaker借助生前死后X线片上右侧肩胛骨外侧缘下1／3处一较深的V字形凹陷对一不明尸体进行了同一认定。为了确定这一标志是个体唯一特征而不是巧合，他专门阅读200张右肩胛骨X线片，发现没有一张X线片表现为上述特征。另外，胸片脊柱的棘突，特别是下段颈椎和上段胸椎也很有价值。心脏开胸手术后的胸片上可以清楚显示血管夹及缝合胸骨的金属缝线，这也是一个特异的认定标志。

尽管胸片在临床上应用广泛，但尸体的胸部结构容易遭到破坏，并且生前死后拍片体位难以完全一致，在比对结构特别是S形的锁骨时要尤其注意。体位不同就容易造成骨性结构的投影不一，使比对没有可比性。相对来说，胸片更适用于法医临床学活体的同一认定。

3．腹部和骨盆 腹膜后组织、腰骶部受邻近肌肉组织和韧带的保护，在灾难或暴露于野外时仍保持着相应的关节相连，易于行体位摄片与生前X线片比对。每个人腰椎的大小、构型及脊柱椎管都有很大变异，骨盆赘生物和髋臼窝发育不良也较常见，这些都有助于寻找差异性指标进行比对。1989年Jablonski和Shum对香港一失踪尸体进行同一认定，比对死者生前死后腰椎骨盆X线片，发现均有腰椎侧弯、第12肋缺如、腰1～4椎弓根处的走行、耻骨左右侧不对称等11个相同点，以此认定是同一人。1992年Owsley和Mann比对一名76岁妇女的生前死后X线片，发现腰椎和骨盆有10个相同点，如腰1左侧横突独立（正常应与椎体相连）、腰1椎体左侧透光性增强、腰3椎体左侧向内凹陷、腰5左侧横突形状奇特、左右侧髂骨骨盆内口骨性突起等，X线片上有10个相同点，而且没有不同点，由此确定是同一个人。1998年Angyal等借助右侧髂骨向骨盆口处有一隆凸致骨盆入口不对称、耻骨联合处左侧耻骨明显高于右侧、腰3右侧横突增宽1～1．5cm、腰4右侧横突增宽分别对两具尸体做出同一认定。可见腹部和骨盆的识别主要是借助椎体各个突起、骨盆赘生物等，椎体前缘骨桥、先天性椎管狭窄同样也可用于认定。

4．其他骨骼 四肢骨骨干正常变异较少，识别点相对较少，手和腕部结构除外。1960年Greulich研究手和腕部的X线片，认为桡骨下端、尺骨下端、腕骨、掌骨和指骨等在青春期后期就已经形成较稳定的结构，并且持续20多年相对不变。通过观察尺骨与桡骨茎突的形状大小、皮质与髓腔的宽度、指骨的形状与比例等可以识别个体。作者曾根据尺桡骨骨折部位、形态，骨折愈合程期变化，桡骨干骺端钙化带以及尺骨茎突形态对尺桡骨X线片进行同一认定。

三、CT在同一认定中的应用

目前CT在同一认定中的应用主要是颅脑，根据额窦、蝶窦、筛窦、中央骨性分隔、乳突、枕内隆凸等比对。1992年Reichis和Dorion首次探讨在CT片上对额窦进行同一认定的方法，提出了Reichis-Dorion分类识别系统。1993年Haglund和Fligner报道利用CT片对一77岁死者进行身份认定的案例，死者生前颅脑CT片上显示蝶鞍平面和颅前窝平面上右侧有一单房额窦，死后颅骨侧位X线片也显示右侧有一单房额窦，并且CT片的侧面定位片显示的头颅外形、颅前窝底、前后组筛窦、枕骨及气化良好的蝶窦都与X线片表现出良好的一致性。过去头颅CT的应用是着重比对CT片的侧面定位片与颅骨侧位X线片，现在CT片可以提供更多的包括脑组织在内的多种骨性结构细节，而两套CT片的比对也成为可能。CT多层扫描可以提供头颅骨性结构的三维特征，此点头颅X线摄片是无法比拟的，利用CT片的多个骨性结构的联合使用做出同一认定，这在传统认定方法中可以使用。

随着CT在临床中的应用逐渐增多，利用CT比对行同一认定也会越来越多。要注意需要正确摆放头颅，以便达到合适的角度，要获得与生前CT片扫描层面一致的CT片，可利用侧面定位片来定位。

【典型案例】

张经纬报道案例：某男，42岁，1990年6月12日左侧头部被砖头打伤，当即倒地，医院检查见左头顶部皮肤裂伤4．5cm×0．6cm，深达骨膜。同年10月29日某医院CT扫描报告示：P30～40层面右额区有17mm×18mm的低密度区，CT值10～22Hu，边界尚清。意见：“右额叶脑挫伤（软化灶）”。1991年7月6日进行复核鉴定，被告的律师提出原CT扫描可疑，要求复查。9月2日复查CT，报告示：“原额区病灶已吸收，右外侧裂比对侧稍宽，其余同前”。对此两次CT扫描片发现以下疑点：①第一次CT片骨窗为较规则椭圆形，第二次为类圆形，且右枕部较左侧凹陷；②第一次P10～30层面均可见额窦气化，而第二次无额窦气室。伤者系左侧头顶受伤，而CT报告脑挫伤在右额叶，从形成机制上难以解释。后经多方调查了解，确认第一次CT扫描是由他人顶替的。