骨损伤影像学概述

骨折进行影像学检查的目的：①明确有无骨折或脱位；②了解骨折和脱位的状况；③骨折或脱位复位治疗后的监测；④复位固定后复查复位情况；⑤定期复查骨折愈合过程和有无并发症；⑥判断骨折是否为病理性骨折，尤其是由轻微外伤引起的骨折。

骨折是指骨骼发生断裂，骨的连续性与完整性中断。儿童的骨骺分离也属骨折。骨折断裂多形成不整齐的断面，在X线片上的基本表现为骨折线（图2-1），即X线影像上不规则的透明线。单纯的骨皮质骨折线显示清楚整齐，而骨松质骨折线则常以表现为骨小梁中断、扭曲、错位。若中心X线通过骨折断面就可清楚显示骨折线，否则就显示模糊，或甚至被重叠影像遮挡而难于发现。根据形态与程度有多种类型分类：骨折的程度可分为完全性和不完全性。完全性骨折的骨折线贯穿骨骼全径，骨骼完全离断；不完全性骨折则不贯穿全径，骨骼仍部分连续（图2-2、2-3）。而根据骨折线的形状和走向可将骨折分为线形、星形、横形、斜形以及螺旋形骨折。按骨折线形状可将骨折分为T形、Y形骨折等；根据骨碎片情况又可分为撕脱性、嵌入性和粉碎性骨折（图2-4、2-5、2-6）。嵌入性或压缩性骨折X线片上可以看不到骨折线而仅显示骨小梁紊乱，甚至由于骨断端的相互嵌入、重叠而表现为密度增加的条带状影。骨折端嵌入往往引起骨骼缩短与变形，但通常没有明显的移位。

图2-1　X线片上的骨折线

图2-2　完全性骨折X线表现

图2-3　不完全性骨折X线表现

图2-4　肱骨头撕脱骨折X线表现

图2-5　耻骨上支嵌插骨折X线表现

影像学检查还需对骨折的对位与对线关系进行判断。影像上骨折断端的内外、前后和上下移位称为对位不良，而成角移位则称为对线不良。确定长骨骨折有无移位，需以骨折近端为参照标准，判断骨折远端的移位方向与程度，以及有无错位、重叠或分离。有无成角则需观察两断端纵轴是否形成大小不等的交角。此外，骨折还可发生旋转移位，断端可围绕其纵轴向内或向外回旋。要全面观察对位对线以及关节骨折旋转移位情况，需同时进行正、侧位摄片，包括上下两个关节。在骨折复位后复查时，应注意骨折断端的对位与对线关系恢复情况。

图2-6　粉碎性骨折X线表现

骨干骨折线应同骨滋养动脉管影鉴别，干骺端的骨折需与骺线鉴别（图2-7）。有的骨折在传统X线摄片时不能显示，通过其他检查方法如CT、MRI检查时发现，此类骨折称为隐匿性骨折。隐匿性骨折常因延误诊断易引起严重的后果，目前备受重视。因此在X线摄片怀疑骨折但未发现骨折而临床体征明显或随访仍有怀疑者应行CT和（或）MRI检查。CT在显示骨皮质异常方面明显优于传统X线，特别是三维CT能够有效地准确判断隐匿性骨折。螺旋CT容积扫描资料输入工作站进行后处理，可进行多轴位和多角度的二维和三维重建，易显示隐匿性骨折和脱位，尤其适用于检查解剖关系较为复杂、互相重叠较多的部位（图2-8），弥补了X线摄影的影像重叠及软组织分辨不清的不足，提高了诊断的准确率。MRI能够发现长骨在X线平片和CT上难以发现的隐匿性骨折以及所伴骨髓挫伤的表现。MRI软组织密度分辨率最高，可多方位、多序列成像，显示骨、关节内结构以及软组织密度和范围与相应解剖关系更具优势。隐匿性骨折线在T1WI、T2WI主要呈线状、不规则条带状低信号影，在脂肪抑制T2WI呈清楚锐利的高信号（图2-9）。骨挫伤在T1WI呈斑片状低信号，T2WI呈高低混杂信号，脂肪抑制T2WI呈片状高信号，边界模糊（图2-10）。鉴于MRI能敏感显示骨髓因创伤所导致的急性水肿，因而在判定新鲜骨折及陈旧性骨折方面有较大优势。新鲜骨折及陈旧性骨折根据受伤后时间不同进行划分，伤后1～2周的骨折为新鲜骨折。骨折时间超过2～3周则称为陈旧性骨折。新鲜骨折在X线、CT影像上骨折线显示清晰，骨折端锐利，可伴软组织肿胀、关节积液等，同时无明显骨痂生成；在MRI上可显示骨髓水肿、骨挫伤等改变。而陈旧性骨折由于骨折时间较长，往往骨折线模糊，软组织水肿、关节积液有一定吸收，同时可见骨痂生成，甚至可见骨折线消失，折断有骨小梁通过。在MRI上由于创伤导致的骨髓水肿吸收，骨髓信号往往趋于正常，易与新鲜骨折区分。

图2-7　正常骺线X线表现

图2-8　髋臼后唇骨折CT表现

图2-9　胫骨髁间棘隐匿骨折MRI表现

A．冠状位T1WI图像；B．冠状位T2WI图像

骨松质骨折发生于骨松质及长骨近关节端骨松质内。X线上未见骨折线，而表现为骨骼变形，骨小梁紊乱、断裂，有嵌插时局部骨质密度可增高。骨松质骨折由于骨折线表现不明显，因而X线和CT上易漏诊，成为隐匿性骨折；其诊断可依靠MRI检查。MRI可显示骨松质内小的骨折线、骨髓水肿及出血改变。其中骨折线在T1WI及T2WI像上表现为低信号，宽度2～4mm，可为网状、线条或不规则状，其形成可与嵌入骨小梁或稍有骨髓移位有关。骨髓水肿T1WI呈片状低信号，T2WI呈高信号，在脂肪抑制序列上显示为高信号，相对正常骨髓脂肪抑制后的黑色低信号较为突出。

图2-10　胫骨平台骨挫伤伴后韧带断裂的MRI表现

目前骨骼创伤的影像学检查以普通X线为主，对骨折复位、关节脱位动态复查以及软组织内异物定位等可行透视检查。而复杂部位骨折，隐匿、细微骨折则常需要进行高分辨薄层CT扫描并三维重建后进行观察。隐匿性骨折及新鲜骨折在MRI上都有明显征象，易诊断和对比；合并关节及软组织损伤时MRI显示较好。