手术志愿书
住院号/门诊号：_________
患者姓名______ 性别____年龄_____科室______ 临号
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．疾病名称（可以为初步诊断）：
2．拟实施的手术方案（或可供选择的手术方案）：
方案一：_________________________________________
方案二：_________________________________________
3．拟实施手术方案的预期效果：
方案一：________________________________________________________
方案二：________________________________________________________
4．拟实施医疗方案及其风险和注意事项（书写编号，未尽事项直接书写）：
麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；
术中因解剖位置及关系变异变更术式；
伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；
脂肪、羊水、气体栓塞，严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心搏骤停；
尿路感染及肾衰竭；
脑并发症：脑血管意外、癫
；
精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；
血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；
水电解质平衡紊乱；
诱发原有疾病恶化；
术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；
再次手术；
因病灶或患者健康的原因，终止手术；
病灶切除不全或肿瘤残体存留；
术中损伤神经、血管及邻近器官，如_______________________。
手术方案一的风险及注意事项：____________________________________。
手术方案二的风险及注意事项：____________________________________。
二、医师声明
1．根据患者的病情，患者需要临行上述治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发，积极采取应对措施。
2．我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：
实施该措施的原因、目的、风险；
并发症及可能处理方式；
不实施该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式；
如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者。
3．我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：
（1）__________________________________________________________。
（2）__________________________________________________________。
医师签名： 日期时间： 年 月 日 时 分
三、患方声明
1．医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3．医师已向我解释，并且我已经了解实施和不实施该医疗措施的风险。
4．针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
5．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险，无法保证一定能够达到预期目的。
6．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
7．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我_________（志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。
立志愿书人签名： 与患者关系：患者之
住址： 日期： 年 月 日
电话： 时间： 时 分
____________________________________________________见证人声明：
见证人签名：
住址： 电话 ：
日期时间： 年 月 日 时 分
附注：
立志愿书人为患者本人；在患者授权他人代为知情同意时，为代理人；患者不具有完全民事行为能力时，为监护人；其他情况为患者近亲属（无近亲属的为其关系人）。立志愿书人非患者本人，“与患者关系”一项应填写与患者的关系，且需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件。
当患者拒绝签字时，见证内容为“医师已向患方履行了有关的告知义务，患方拒绝签字”。如无见证人可以不填写。
本志愿书为一笼统范本，经管医师可根据患者具体手术添加或删除部分内容。
检查/治疗志愿书
住院号/门诊号：________
患者姓名_________性别____年龄____科室_________临号______
一、疾病诊断及拟实施医疗方案
1．疾病名称（可以为初步诊断）：
2．拟实施的检查方案：
3．实施本检查的原因和目的：
4．拟实施检查及其风险和注意事项：
（1）本检查介绍：_______________________________________________
（2）本检查的风险包括但不限于：
________________________________________________
（3）本检查注意事项：
________________________________________________
二、医师声明
1．根据患者的病情，患者需要临行上述检查、治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：
□实施该措施的原因、目的、风险；
□并发症及可能处理的方式；
□不实施该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式；
□如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者。
3．我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：
（1）________________________________________________
（2）________________________________________________
医师签名： 日期时间： 年 月 日 时 分
三、患方声明
1．医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3．医师已向我解释，并且我已经了解实施和不实施该医疗措施的风险。
4．针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
5．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
7．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案措施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述说明，我______（志愿或不同意）对我实施该医疗措施。
立志愿书人签名： 与患者关系：患者之
住址： 日期： 年 月 日
电话： 时间： 时 分
____________________________________________________见证人声明：
见证人签名：
住址： 电话：
日期时间： 年 月 日 时 分
附注：
一、立志愿书人为患者本人；在患者授权他人代为知情同意时，为代理人；患者不具有完全民事行为能力时，为监护人；其他情况下为患者近亲属（无近亲属的为其关系人）。
二、立志愿书非患者本人的，“与患者关系”一项应填写与患者的关系，且需附有效证件、身份关系证明材料、授权文件。
三、当患方拒绝签字时，见证内容为“医院已向患方履行了有关的告知义务，患方拒绝签字”。如无证人可以不填写。
四、本志愿书为一笼统范本，经管医师可根据患者具体检查治疗添加或删除部分内容。
输血治疗志愿书
住院号/门诊号：________
患者姓名______性别____年龄____科室_________临号_____
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．患者基本情况
诊断：____________________________________
血型：_____________________________________
输血史：_____________________________________
输血成分：______________________________________
输血前检查：______________________________________________________
2．拟实施和输血方案
□输异体全血 □输异体成分血 □输自体全血
□输自体成分血 □其他：_____________________
3．输血的原因和目的
4．拟实施输血方案的风险和注意事项
输血过程中可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于：
变态反应；
发热反应；
感染肝炎病毒（乙型肝炎性病毒、丙型肝炎性病毒等）；
感染疟疾；
巨细胞病毒EB病毒感染；
输血引起的其他疾病；
除上述情况，本例输血尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：______________________________________________ 。
以上情况严重时危及患者生命。
二、医师声明
1．根据患者的病情，患者需要临行上述治疗措施。该措施是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有一定风险性，因此医师不能保证该措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者的利益出以积极采取应对措施。
2．我已经尽量以患者所能了解之方式，解释输血治疗的相关信息，特别是下列事项：
拟实施输血方案的原因、目的、风险；
并发症及可能处理方式；
不实施输血方案可能发生的后果及其他可替代诊疗方式；
如另有关于此医疗方案的相关说明资料，我已经交付患者。
3．我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：
（1）______________________________________________
（2）______________________________________________
医师签名： 日期时间： 年 月 日 时 分
三、患方声明
1．医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3．医师已向我解释，并且我已经了解实施和不实施该医疗措施的风险。
4．针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
5．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
7．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我____（志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。
立志愿书人签名： 与患者关系：患者之
住址： 日期： 年 月 日
电话： 时间： 时 分
________________________________________________
见证人声明:
见证人签名：
住址： 电话:
日期时间： 年 月 日 时 分
附注：
立志愿书人为患者本人；要患者授权他人代为知情同意时，为代理人；患者不具有完全民事行为能力时，为监护人；要其他情况下为患者近亲属（无近亲属的为其关系人）。
立志愿书人非患者本人的，“与患者关系”一项应填写与患者的关系，且需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件。
当患方拒绝签字时，见证内容为“医师已向患方履行了有关的告知义务，患方拒绝签字”。如无见证人可以不填写 。
介入检查（手术）志愿书（一）
住院号/门诊号：____
患者姓名______性别___年龄___科室______临号________
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．疾病诊断：
2．拟行介入检查（手术）术名称：
3．麻醉方式：
4．拟实施医疗方案的目的及预期效果：
5．拟实施医疗方案及其风险和注意事项：
实施本医疗可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等；
变态反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等；
休克：低血容量性休克、心源性休克等；
检塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症；
相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水等；
化疗药物引起的不良作用：肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸腔积液等；
以上原因引起操作不能临行，甚至导致死亡；
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：__________________________________________________。
二、医师声明
1．根据患者的病情，患者需要临行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：
实施该措施的原因、目的、风险；
并发症及可能处理方式；
不实施该措施发生的后果及其他可替代诊疗方式；
如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者。
3．我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：
（1）__________________________________________________
（2）__________________________________________________
医师签名： 日期时间： 年 月 日 时 分
三、患方声明
1．医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗投施之风险。
3．医师已向我解释，并且我已经了解实施和不实施该医疗措施的风险。
4．针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
5．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
7．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我_______（志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。
立志愿书人签名： 与患者关系：患者之
住址： 日期： 年 月 日
电话： 时间： 时 分
见证人声明：
见证人签名：
住址： 电话：
日期时间： 年 月 日 时 分
附注：
一、立志愿书人为患者本人；在患者授权他人代为知情同意时，为代理人；患者不具有完全民事行为能力时，为监护人；其他情况下为患者近亲属（无近亲属的为其关系人）。
二、立志愿书人非患者本人的，“与患者关系”一项应填写与患者的关系，且需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件。
三、当患方拒绝签字时，见证内容为“医师已向患方履行了有关的告知义务，患方拒绝签字”。如无见证人可以不填写。
四、本志愿书为一笼统范本，经管医师可根据患者具体介入检查手术添加或删除部分内容。
介入检查（手术）志愿书（二）
住院号/门诊号:__________
患者姓名________性别____年龄____科室_______临号______
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．疾病诊断：
2．拟行介入检查（手术）术名称：
□血管造影术 □血管造影+灌注化疗术
□血管造影+栓塞术 □血管造影+球囊扩张+支架置入术
□其他_____________________
3．拟实施医疗方案的目的及预期效果：
4．拟实施医疗方案及其风险和注意事项：
实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
各种感染（细菌、真菌、病毒等）；
麻醉意外导致心跳呼吸骤停且复苏不成功、猝死；
操作部位大出血、血肿、动脉瘤、动静脉瘘、损伤邻近脏器；
术后出现化疗药物引起的不良作用：骨髓抑制、胃肠道反应、变态反应、脏器功能损害等；
栓子脱落或其他原因造成心、脑、肺、肾、肠管、胆囊、脾、肢体等部位缺血、梗死、功能障碍或丧失；
穿刺部位血管损伤、血肿，可能需要手术等相关外理；
造影剂或栓塞剂或术中用药造成的不良反应；
栓塞剂反流入其他血管造成相关器官、组织血供障碍，甚至坏死，需外科手术处理；
肿瘤复发或与治疗相关的种植转移、动静脉瘘复发、血管再狭窄；
肝功能障碍，甚至肝功能衰竭、肝性脑病；
肝、脾、肺（其他脏器）破裂、血管破裂、出血性休克；
导丝、导管打结、折断不能取出或器械原因造成的意外情况；
解剖结构异常及其他原因造成手术不成功，需分次手术；
多器官功能衰竭；
不能明确诊断，或者发生误诊、漏诊；
治疗中及治疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危险；
术中所用药物可造成皮肤过敏、呼吸衰竭、心脏损害、过敏性休克、溶血反应、骨髓可逆或不可逆抑制等；
肝介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水 、肝破裂、肺栓塞、肝肾衰竭；
肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、血胸、胸腔积液；
脑梗死、脑出血、脑疝等需外科手术处理；
因血管条件不良（解剖结构异常、病变等原因）导致介入手术不成功而中止，但相应的医疗费用仍需患者负担；
本例手术的风险和注意事项是（书写编号）：_____________________；
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_____________________________。
二、医师声明
1．根据患者的病情，患者需要采取上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：
实施该措施的原因、目的、风险；
并发症及可能处理方式
不实施该措施发生的后果及其他可替代诊疗方式；
如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者。
3．我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：
（1）__________________________________________________
（2）__________________________________________________
医师签名： 日期时间： 年 月 日 时 分
三、患方声明
1．医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗投施之风险。
3．医师已向我解释，并且我已经了解实施和不实施该医疗措施的风险。
4．针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
5．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
7．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我_______（志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。
立志愿书人签名： 与患者关系：患者之
住址： 日期： 年 月 日
电话： 时间： 时 分
见证人声明：
见证人签名：
住址： 电话：
日期时间： 年 月 日 时 分
附注：
一、立志愿书人为患者本人；在患者授权他人代为知情同意时，为代理人；患者不具有完全民事行为能力时，为监护人；其他情况下为患者近亲属（无近亲属的为其关系人）。
二、立志愿书人非患者本人的，“与患者关系”一项应填写与患者的关系，且需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件。
三、当患方拒绝签字时，见证内容为“医师已向患方履行了有关的告知义务，患方拒绝签字”。如无见证人可以不填写。
四、本志愿书为一笼统范本，经管医师可根据患者具体介入检查手术添加或删除部分内容。
放射治疗志愿书
住院号/门诊号：______
患者姓名_______性别_____年龄_____科室____临号____
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．疾病诊断：
2．拟实施的医疗方案：
3．拟实施医疗方案的目的及预期效果：
4．拟实施医疗方案及其风险和注意事项：
（1）尽管一般情况下放射线对人体是有害的，但是在恶性肿瘤治疗中，放射治疗却是一重要的和非常有效的治疗手段。一般情况下，放射治疗是安全可靠的，但少数患者由于个体差异或对放射线较为敏感，或年龄、性别、体质或因肿瘤治疗需要高剂量时，可能会发生医疗风险。
（2）实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
全身反应：无力、食欲下降、恶心、呕吐；
造血系统反应：白细胞减少、血小板减少、骨髓不同程度的抑制；
心脏损害：心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、心脏病加重；
气管损害：咳嗽、咯血、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘；
肺脏损害：肺感染、放射性肺炎、肺纤维化；
食管损害：放射性食管炎、食管穿孔、食管、气管瘘；
肝损害：肝功异常、放射性肝炎、放射性肝坏死；
胃肠损害：胃炎、放射性直肠炎、肠狭窄、肠梗阻、肠穿孔；
泌尿系统损害：尿道炎、放射性膀胱炎、肾功异常、放射性肾炎；
骨损害：骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折；
涎腺及口腔反应：涎腺分泌抑制；口腔黏膜急性反应、溃疡；
皮肤和肌肉损害：急性放射反应、放射后纤维化，充血肿胀、糜烂、溃疡甚至形成窦道、纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着；软组织红肿、疼痛、水肿、蜂窝织炎、坏死、肌肉萎缩、肌痉挛、软组织纤维变、活动受限；
脊髓损害：放射性脊髓炎、截瘫；
脑损伤：急性放射性脑水肿、慢性放射性脑损伤、脑坏死；
生长发育障碍；
五官损害：辐射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、听力障碍；
其他损害：肿瘤坏死、出血；放疗中肿瘤可能临展或出现远地转移，可能出现肿瘤控制不满意、复发等；
原有疾病的加重或复发带来的相应风险，如心脑血管病、冠心病、精神、神经系统疾病等所造成的不可预知的意外情况发生。
因病灶或患者健康的原因，终止放疗；
本例操作的风险和注意事项是（书写编号）：______________________。
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：________________。
二、医师声明
1．根据患者的病情，患者需要临行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：
实施该措施的原因、目的、风险；
并发症及可能处理方式；
不实施该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式；
如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者。
3．我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：
（1）__________________________________________________
（2）__________________________________________________
医师签名： 日期时间： 年 月 日 时 分
三、患方声明
1．医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3．医师已向我解释，并且我已经了解实施和不实施该医疗措施的风险。
4．针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
5．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
7．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我____（志愿或不同意）对我实施_____化疗。
立志愿书人签名： 与患者关系：患者之
住址： 日期： 年 月 日
电话： 时间： 时 分
见证人声明：
见证人签名：
住址： 电话：
日期时间： 年 月 日 时 分
附注：
一、立志愿书人为患者本人；在患者授权他人代为知情同意时，为代理人；患者不具有完全民事行为能力时，为监护人；其他情况下为患者近亲属（无近亲属的为其关系人）。
二、立志愿书人非患者本人的，“与患者关系”一项应填写与患者关系，且需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件。
三、当患方拒绝签字时，见证内容为“医师已向患方履行了有关的告知义务，患方拒绝签字”。如无见证人可以不填写。
肿瘤化学治疗志愿书
住院号/门诊号：____
患者姓名_______性别__ 年龄___科室_____临号_____
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．疾病诊断：
2．拟实施的医疗方案
方案一 中心静脉穿刺置入化疗泵；
方案二 全身化疗。
3．拟实施医疗方案的目的及预期效果
方案一：_________________________
方案二：_________________________
4．拟实施医疗方案及其风险和注意事项
（1）行中心静脉穿刺置入化疗泵的风险包括但不限于：
麻醉及心脑血管意外；
误穿动脉及术后出血；
气胸、血胸、胸腔积液；
中心静脉导管或置入化疗泵感染需取出；
化疗泵堵塞；
导管折断等罕见并发症；
恶心、呕吐、纳食减少、大便稀薄或便秘、腹泻、脱发、静脉炎、口腔黏膜炎症等；
骨髓抑制，引起血细胞减少、出血感染等；
对心、肺、肝、肾功能等造成不同程序的损害；
化学治疗药物及生物制剂引起的过敏、神经毒性；
血栓形成（造成脑梗死、心肌梗死、深静脉血栓形成）；
化疗药物刺激性较强，易引起药物外渗和外漏，造成静脉炎，局部组织损伤，严重者可引起组织坏死；
有些患者化疗中及化疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危险；
由于患者反应较大或者其他原因可能终止化疗；
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：__________________。
（2）行全身化疗的风险包括但不限于：
化疗药物过敏，严重可致过敏性休克；
骨髓抑制，白细胞降低，严重的可致重症感染；
胃肠道反应，恶心、呕吐、纳食减少、大便稀薄或便秘、腹泻、严重的可致脱水等；
口腔黏膜炎症，口腔溃疡，脱发等；
肝肾功能损害；
心脏或肺功能损害，严重的可致肺纤维化；
化疗药物刺激性较强，易引起药物外渗和外漏，造成静脉炎，局部组织损伤，严重者可引起组织坏死；
手足综合征等；
全身或局部色素沉着以及其他不良反应；
血栓形成（造成脑梗死、心肌梗死、深静脉血栓形成）；
有些患者化疗中及化疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危险；
化疗中由于患者反应较大或者其他原因可能终止化疗；
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：______________________________________。
二、医师声明
1．根据患者的病情，患者需采用上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：
□实施该措施的原因、目的、风险；
□并发症及可能处理方式；
□不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式；
□如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者。
3．我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：
（1）_____________________________________________。
（2）_____________________________________________。
医师签名： 日期时间： 年 月 日 时 分
三、患方声明
1．医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3．医师已向我解释，并且我已经了解实施和不实施该医疗措施的风险。
4．针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
5．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
7．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我____填志愿或不同意）对我实施_____化疗。
立志愿书人签名： 与患者关系：患者之
住址： 日期： 年 月 日
电话： 时间： 时 分
见证人声明：
见证人签名：
住址： 电话：
日期时间： 年 月 日 时 分
附注：
一、立志愿书人为患者本人；在患者授权他人代为知情同意时，为代理人；患者不具有完全民事行为能力时，为监护人；其他情况下为患者近亲属（无近亲属的为其关系人）。
二、立志愿书人非患者本人的，“与患者关系”一项应填写与患者关系，且需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件。
三、当患方拒绝签字时，见证内容为“医师已向患方履行了有关的告知义务，患方拒绝签字”。如无见证人可以不填写。
住院号/门诊号：_____
患者姓名______性别____年龄___科室_____临号_______
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．疾病诊断：
2．拟实施的医疗方案：
3．拟实施医疗方案的目的及预期效果：
4．拟实施医疗方案及其风险和注意事项：
（1）内镜胰胆管造影（ERCP）、十二指肠乳头括约肌切开取石术（EST）是一项检查和治疗胆总管结石的方法，其最大的优点是免除患者遭受外科手术的痛苦，此法一般比较安全。
（2）ERCP及EST可能存在以下风险。
①急性化脓性胆管炎；
②急性胰腺炎；
③过敏性休克：多为碘过敏所致；
④迷走神经兴奋综合征，心搏骤停等心、脑血管意外；
⑤上消化道出血，十二指肠穿孔等及导致后续并发症；
⑥ERCP后为避免急性化脓性胆管炎及急性胰腺炎发作，必要时（如胆总管结石嵌顿，乳头水肿，壶腹肿瘤等）行内镜下胆管十二指肠内引流（ERBD）/内镜下鼻胆管引流（ENBD），ERBD/ENBD偶有发生脱落的可能；
⑦ERCP/ENBD金属支架等材料用品为公费医疗保险外用品（需自费）；
⑧造影及治疗有可能失败；
⑨切口出血，十二指肠壁穿孔、腹膜炎等需中转开腹手术；
⑩切开或取石失败；
由于结石较多、较大、较硬或患者健康原因等，切开取石不能一次完成，需二次或多次完成。
ERCP有导致死亡的可能，但极为少见（病死率0.1%），EST也有一定的病死率（1%～1.2%），只要密切观察，早期发现，早期治疗，病死率可以降到最低点；
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_____________________________________ 。
二、医师声明
1．根据患者的病情，患者需要采用上述诊断、治疗措施，该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：
□实施该措施的原因、目的、风险；
□并发症及可能处理方式；
□不实施该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式；
□如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者。
3．我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：
（1）__________________________________________________________。
（2）__________________________________________________________。
医师签名： 日期时间： 年 月 日 时 分
三、患方声明
1．医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选其他医疗措施之风险。
3．医师已向我解释，并且我已经了解实施和不实施该医疗措施的风险。
4．针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
5．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期的目的。
6．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与该医疗措施有关的病史。
7．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
8．我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临临及教学研究和学术交流。
基于上述声明，我________（志愿或不同意）实施该项医疗措施。
立志愿书人签名： 与患者关系：患者之
住址： 日期： 年 月 日
电话： 时间： 时 分
__________________________________________________________
见证人声明：
见证人签名：
住址： 电话：
日期时间： 年 月 日 时 分
附注：
一、立志愿书人为患者本人；在患者授权他人代为知情同意时，为代理人；患者不具有完全民事行为能力，为监护人；其他情况下为患者近亲属（无近亲属的为其关系人）。
二、立志愿书人非患者本人的，“与患者关系”一项应真写与患者的关系，且需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件。
三、当患方拒绝签字时，见证内容为“医师已向患方履行了有关的告知义务，患方拒绝签字”。如无见证人可以不填写。
肝穿刺活检或射频消融志愿书
住院号/门诊号：______
患者姓名_______性别____年龄___科室______临号___
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．疾病名称（可以为初步诊断）：
2．拟实施的医疗方案：
3．实施本医疗方案的原因和目的：
4．拟实施医疗方案及其风险和注意事项：
实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
局麻药物过敏，药物毒性反应；
穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；
穿刺失败；
渗液、渗胆、渗血、出血，严重者发生失血性休克、急性腹膜炎及后期腹腔感染、肠粘连、肠梗阻、败血症，乃至死亡；
穿刺管折断、遗留、堵塞等；
肝破裂及肿瘤扩散；
损伤腹腔其他脏器，如胃肠、膈肌等，必要时中转开腹手术；
未能穿及并获取足够的肝组织，术后诊断仍不能明确；
射频消融术后肿瘤组织残余、种植、转移、复发等，需二次或多次治疗；
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：____________________。
二、医师声明
1．根据患者的病情，患者需要采用上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能保证该措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：
□实施该措施的原因、目的、风险；
□并发症及可能处理方式
□不实施该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式；
□如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者。
3．我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施问题，并给予答复（如无请填写“无”）：
（1）_____________________________________________。
（2）_____________________________________________。
医师签名： 时期时间： 年 月 日 时 分
三、患方声明
1．医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3．医师已向我解释，并且我已经了解实施和不实施该医疗措施的风险。
4．针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
5．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
7．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我__________（志愿或不同意）对我实施项医疗措施。
立志愿书人签名： 与患者关系：患者之
住址： 日期： 年 月 日
电话： 时间： 时 分
见证人声明：
见证人签名：
住址： 电话：
日期时间： 年 月 日 时 分
附注：
一、立志愿书人为患者本人；在患者授权他人代为知情同意时，为代理人；患者不具有完全民事行为能力，为监护人；其他情况下为患者近亲属（无近亲属的为其关系人）。
二、立志愿书人非患者本人的，“与患者关系”一项应真写与患者的关系，且需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件。
三、当患方拒绝签字时，见证内容为“医师已向患方履行了有关的告知义务，患方拒绝签字”。如无见证人可以不填写。
深静脉穿刺术—留置导管志愿书
住院号/门诊号：______
患者姓名 性别 年龄 科室 临号
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．疾病名称（可以为初步诊断）：
2．拟实施的医疗方案：右锁骨下或右颈内静脉穿刺术及留置静脉输液导管。
3．实施本医疗方案的原因和目的：术中监测+围手术期补液治疗。
4．拟实施医疗方案及其风险和注意事项：
实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘，局部血肿可压迫食管、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等；
穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
血心管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；
周围组织、神经损伤：声音嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳综合征（穿刺侧瞳孔缩小，睑裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；
空气栓塞:可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经病学后遗症甚至死亡等；
血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；
异位：穿刺中或穿刺后可临入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴瘘等；
穿刺及置管失败；
渗血、渗液；
导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑落等；
局麻药过敏，药物毒性反应；
上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命；
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：____________________。
二、医师声明
1．根据患者的病情，需要临行上述治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：
□实施该措施的原因、目的、风险；
□并发症及可能处理方式；
□不实施该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式；
□如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者
3．我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）
（1）_____________________________________________。
（2）_____________________________________________。
医师签名： 日期时间： 年 月 日 时 分
三、患方声明
1．医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3．医师已向我解释，并且我已经了解实施和不实施该医疗措施的风险。
4．针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
5．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
7．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我（志愿或不同意）对患者实施该项医疗措施。
立志愿书人签名： 与患者之关系：患者之
住址： 日期： 年 月 日
电话： 时间： 时 分
见证人声明：
见证人签名：
住址：
日期： 年 月 日
尸体解剖志愿书
死者姓名________性别____出生日期_________住院号______
身份证号___________________________________
因患___________疾病，于______年___月____日____时_____分死亡。
一、医师声明
1．在死者生前未对尸体的处分作出明确处理意见的情况下，死者的亲属具有对尸体的处分权。
2．尸检必须在死亡后48h内临行，具有冷冻条件的可延长到7日。
3．为促临医学发展，根据国家的有关规定，医院建议对死者临行尸检。
4．我院______（具备或不具备）尸体冷冻条件，故尸检时间____________（可以或不可以）延长至7日（尸体冷冻费用需另行交纳）。
5．临行尸体解剖，死者的体貌会有所损坏，同时根据情况还需要切取必要的组织、脏器临行检查。而且，即使做了全面、系统的尸体解剖和病理，但是仍然有可能查不出死因。
6．尸检可以在以下具备资格的机构临行：
（1）___________________________________________________________
（2）___________________________________________________________
7．按照法律规定，患者尸体冷冻存放不超过两周时间。如果你们逾期不处理，我院将按相关规定临行处理，并且不保存骨灰，你们承担相关费用。
医师签名： 年 月 日 时 分
二、患方意见
医师已将尸检的相关情况向我做了详细的说明，并且及时解答了我的疑问。
经慎重考虑，我对尸检的态度是：_________________________________________________________
死者家属签名： 与死者关系：
联系电话： 年 月 日 时 分
见证人签名： 年 月 日 时 分
（郑 方 邹一平）
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