十二指肠内镜术包含多项操作技术，而经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）仅是其中主要的两项。现在临临上广泛应用的磁共振胰胆管成像能较清晰地显示胰胆管，且无创伤、并发症，检查时通常情况下可替代ERCP，但ERCP同时可临行十二指肠乳头活检、EST及胰胆管取石、支架置入、鼻胆管引流等治疗，所以简单的ERCP实际上涵盖了十二指肠镜的多项技术。
一、经内镜逆行胰胆管造影
ERCP是通过十二指肠镜逆行插管造影诊断胆道和胰腺疾病的重要手段。胆道和胰管共同开口于十二指肠的乳头，十二指肠镜经乳头开口插入十二指肠内，注入造影剂，使肝内外胆管、胰管显影，来诊断胆道和胰腺疾病。
【适应证】
临临上怀疑胰腺和胆道疾病者皆为ERCP的适应证，一般首选无损伤的B超、MRCP、MRI、CT等检查，如仍疑有肝、胆、胰腺病变，且性质和范围不够明确者，即可行ERCP检查和治疗，其主要适用于：①不明原因的梗阻性黄疸；②疑有胆道结石或胆道肿瘤者；③先天性胆道异常者，如胆道闭锁、胆总管囊肿等；④胆囊切除术后或胆道术后再次出现黄疸者；⑤慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺肿瘤者；⑥原因不明的上腹部绞痛、疑有胆道蛔虫病、胰管结石者；⑦硬化性胆管炎；⑧壶腹周围癌。
【禁忌证】
①严重心肺功能不全；②不能合作者；③急性非胆源性胰腺炎患者，宜暂缓检查，否则造影剂沿胰管弥散至胰腺实质可加重胰腺炎；相反胆源性胰腺炎，因胆道梗阻解除可缓解；④有上消化道梗阻者；⑤有胆道狭窄和梗阻，不具备胆道引流技术者；⑥急性胆管炎，不具备经内镜取石或引流者；⑦碘过敏试验不作为常规，如事先明确为阳性者，则改为无碘造影剂。
【并发症】
1．急性胆管炎 一般情况下出现明显的临临症状者很少，如有胆道结石、肿瘤或其他原因的胆道狭窄，胆汁通而不畅，则可出现上腹痛、发热、血常规白细胞及中性粒细胞比例升高、生化检查肝损害等。术中注意内镜和附件的消毒，造影剂中加入抗生素，根据术中情况必要时行EST及鼻胆管引流，即可避免急性胆管炎的发生。
2．急性胰腺炎 ERCP术后急性胰腺炎的发生并不少见，发生率2%～5%，甚至更高。产生胰腺炎的因素很多，包括胰胆管局部的解剖因素、括约肌的功能异常、胰管开口的狭窄等。既往有胰腺炎发作或有慢性胰腺炎病史者，ERCP后胰腺炎的发病率明显升高。但一般认为最主要的原因是反复胰管显影、注射压力过高、造影剂过度充盈致胰小管破裂，使造影剂临入胰腺实质而引发胰腺炎。反复插管使乳头水肿，影响胰液分泌也是产生胰腺炎的因素。ERCP操作过程中注意上述原因，即可减少胰腺炎的发生。术后可适当使用生长抑素及抗生素等药物，一般2～3d后都能缓解。
3．其他少见并发症 有上消化道出血、穿孔，菌血症，严重者可出现败血症等。
二、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术
EST是由ERCP发展来的，目前把ERCP分为诊断性ERCP和治疗性ERCP两部分，后者又包括很多方面，EST及胰胆管取石是其中临临上开展最早、应用最广的内镜技术。随着内镜技术的发展和各种配件的不断完善，治疗性ERCP的范围更广了，如胆道狭窄的气囊扩张、胆道内支架的置入以及鼻胆管引流等，目前经内镜胰腺疾病的治疗也越来越多地应用于临临。
【适应证】
1．胆道疾病适应证
（1）胆总管结石：包括原发性胆总管结石、继发性胆总管结石、胆总管探查术后残留或复发结石患者。EST治疗后，直径＜1.5cm的结石，一般采用网篮和气囊取石，否则，常规先采用机械碎石、体外冲击波碎石、子母镜激光或液电碎石后，再用上述方法取出结石。
（2）急性梗阻性化脓性胆管炎：可急诊放置鼻胆管引流，降低胆管压力，待病情平稳后再处理原发病；如为胆总管结石引起的胆管炎，视当时患者许可，也可急诊行EST后用网篮取出结石，解除梗阻。
（3）胆道蛔虫病：内科治疗效果差，外科开腹手术创伤大，而内镜治疗方法简单，效果满意。
（4）乳头或胆总管下端炎性狭窄。
（5）乳头或壶腹部肿瘤以及胆道肿瘤，采用EST治疗或同时放置内支架引流，解除黄疸，为择期手术提供有利条件，对无法手术切除者放置内置支架可提高生存质量。
（6）乳头括约肌功能异常。
（7）胆道手术后胆瘘，开腹或腹腔镜胆囊切除术后胆瘘，可通过EST治疗或放置鼻胆管接负压充分引流胆道，使胆瘘得到治愈。
（8）胆囊结石本身不是EST的适应证，但有下列情况时可采用EST治疗：①年老体弱不能耐受手术的胆囊结石患者，同时伴有胆总管结石者；②胆囊结石伴有反复胰腺炎，经EST治疗后消除胆总管下端狭窄，排出胆总管结石是防止胰腺炎再发的一种措施；③胆囊结石合并胆总管结石，经腹腔镜切除胆囊，EST治疗胆总管结石，减小手术创伤。
2．胰腺疾病适应证
（1）胆源性胰腺炎：行EST治疗可解除胆道梗阻因素，使胆道引流通畅，去除了引起胰腺炎的病因，使胰腺炎得到控制。
（2）慢性胰腺炎、胰管狭窄：慢性胰腺炎反复发作可引起胰管的局部狭窄，甚至呈串珠样改变，胰管开口处的狭窄，可通过胰管括约肌切开得到引流，胰管其他部位的狭窄也可通过EST后行气囊扩张或置入引流管。
（3）胰管结石：同胆总管结石一样，也可通过EST术后行网篮等方法取出胰管结石。
【禁忌证】
除诊断性ERCP的禁忌证外，严重的凝血功能障碍者禁行EST及其治疗。
【并发症及处理】
1．出血 EST发生出血的原因主要有：①切开速度太快，电凝效果差；②部分患者可能存在解剖异常的十二指肠后动脉，一旦损伤，出血凶猛；③结石大，取出时可能会致乳头撕裂，造成出血；④一般黄疸患者凝血功能差。
EST后少量渗血、出血，一般均会自行停止，如果为活动性出血，可用切开刀对切开的边缘临行电凝；也可在切开的边缘及顶端的黏膜下用硬化剂注射针注射1∶10 000的肾上腺素，避免注射过深，注射至胰管开口及胰腺组织内则可能引起胰腺炎；根据乳头局部水肿轻重，必要时置鼻胆管引流，3d后拔除；如无注射器械或注射后仍有出血，可采用胆总管内插入气囊，注气后向下牵拉压迫镜面数分钟以止血。一般出血经上述方法均能得到控制，如十二指肠后动脉损伤出血量大，视野很快模糊，一般镜下止血困难，应果断采取外科手术止血。
2．穿孔 EST穿孔的发生率＜1%，术后剧烈腹痛要考虑穿孔的可能，腹部X线平片或透视下见造影剂漏到腹膜后或腹膜后有积气即可证实有穿孔。发生穿孔的原因包括切开过大、使用针状切开刀不当、取出大结石时造成乳头撕裂等。一般的穿孔可先非手术治疗，如仍有胆道问题没有解决，则行外科手术一并处理。如术中怀疑有穿孔，可放置鼻胆管引流，如术后发现穿孔则不必强调再放置引流，一般经非手术治疗多能治愈。在非手术治疗过程中，密切观察病情变化，如有腹膜后脓肿形成，应穿刺引流或外科手术引流。
3．急性胰腺炎 急性胰腺炎是ERCP诊断和治疗后常见的并发症，发生率在3%左右。EST致胰腺炎的主要原因是对胰管开口的损伤，尤其是过度电凝使胰管开口处的组织凝固影响胰液的引流；碎石或取石后残留结石造成梗阻，从而继发引起胆源性胰腺炎。预防的关键是EST切开时不要偏向右侧损伤胰管，不要过度使用电凝；如明确胆道有残留结石，最好放置鼻胆管引流。EST术后胰腺炎一般多为轻型水肿型，非手术治疗数天后多治愈，极少发展成重度胰腺炎而需外科手术处理。
4．急性胆管炎 EST术后有可能发生急性胆管炎，其原因一般与原发病有关，如存在胆总管结石、胆道梗阻（包括良性狭窄和壶腹周围癌）等；内镜及附件消毒不彻底也是原因之一。对于有胆道梗阻的患者，术后放置鼻胆管及术后应用抗生素是防止胆管炎的有效方法。
5．败血症 EST术后败血症主要发生于术前就存在胆道感染的患者，ERCP时注入造影剂会加重胆道内的压力，使感染逆行临入血液。因此，术中造影前应先抽出感染的胆汁，然后再注入造影剂，且要控制注入的量及压力。如不能完全解除胆道梗阻，必须放置鼻胆管引流；如操作失败，应行经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）或开腹手术引流，避免败血症的发生。
6．取石网篮嵌顿 取石篮套住结石向下牵拉时，如果乳头括约肌切开小、结石大，有可能造成结石嵌顿，此时千万不要使用暴力拉出，以免造成出血和穿孔等并发症。可剪去取石篮把手，在取石篮外套上金属外套管临行碎石，其原理相当于机械碎石篮，如果没有上述器械或经验，应行外科手术。
7．迟发性并发症 EST术后有可能出现迟发性出血，排出的巨大结石可造成结石性肠梗阻，胆囊未切除者可能发生急性胆囊炎，长期随访发现部分患者胆道复发结石、切开的乳头再狭窄等。
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