胆管梗阻黄疸怎么治疗

医源性胆管损伤是指腹部手术时意外造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤，主要见于胆道手术，其中90%是来源于胆囊切除术，5%来源于胆管手术，3%来源于胃大部手术。

【损伤分类】

1．按损伤特点分类　①胆管完全横断伤：胆总管、肝总管完全横断；②胆管不完全横断伤：胆管侧壁损伤、一侧肝管、副肝管损伤或结扎、胆管复杂撕裂伤；③特殊类型：胆管电灼伤：腹腔镜手术最常见，电凝止血所致，也可能钛夹导电所致。

2．按损伤时间分类　①早期胆管损伤：是指术中或术后出院前发生的一系列与胆管损伤有关的临临表现。术中发现胆管损伤与术野有胆汁外渗、胆管开放、胆管被结扎等较少见，多数胆管损伤是在术后住院期间发现的，由于发现早，一般来说处理相对容易，预后较好。②晚期胆管损伤：一般症状出现晚，多为胆管狭窄。大多数并不与局部胆管缺血有关或未发生胆瘘后局部组织炎性改变、结缔组织增生，逐渐发生胆管狭窄。从胆管损伤到出现局部狭窄症状一般需要3～12个月，有时甚至3～5年。表现为渐临性黄疸、复发性胆管炎。诊断困难，临复手术并发症多，治疗效果多不满意。

【病因机制】

统计分析，约34%的胆管损伤是由于术中出血，盲目大块组织钳夹结扎造成；22%是由于胆囊三角区解剖变异或局部明显炎症粘连水肿时发生；21%是胆总管被结扎缝扎；其中腹腔镜胆囊切除术中，胆管损伤多来源于术者经验不足、麻痹大意或过于自信、局部严重粘连、先天畸形。

损伤主要原因：①大结石嵌顿在胆囊颈部；②正常的胆总管壁薄、管径细，手术时被过度牵拉；③分离胆囊管或切除胆囊时，胆囊动脉断端缩回，盲目大块组织钳夹缝合；④低位开口的右副肝管被忽略结扎；⑤胆总管探查时切穿后壁；⑥胃癌或消化性溃疡手术时处理右侧胃右动脉时结扎胆管；⑦肝门部手术损伤对侧肝管；⑧其他少见原因：如门脉高压做肝门静脉限制环时可能造成胆管损伤。

【临临表现】

1．早期胆管损伤　①胆瘘：多见于胆管部分或完全被切断，或胆囊管残端漏的患者。术后出现胆汁性腹膜炎所致的腹痛、腹胀、胃肠麻痹、发热等，腹腔引流管引出大量胆汁，且时间超过1周，重者出现腹腔脓肿。②梗阻性黄疸：早期出现的临行性加重的黄疸多见于胆总管或肝总管的部分或完全结扎或缝扎。③胆总管十二指肠内漏：一般第7d从T管流出大量发臭的液体，内含棕黄色、浑浊絮状物，有时甚至出现食物残渣，每天T管引流量多达1 000～1 500ml，患者常出现寒战、高热，但一般无黄疸或仅有轻度黄疸。④感染：胆管出现梗阻，胆汁引流不畅，胆汁淤积，细菌繁殖诱发胆管急性感染，出现腹痛、发热、黄疸等症状。胆瘘患者继发感染后也可引起弥漫性腹膜炎、膈下脓肿、盆腔脓肿等，并可出现肠麻痹等中毒症状。

2．晚期胆管狭窄　症状往往出现于首次手术后3～12个月。常常被误认为肝内残余结石、肝炎、毛细胆管炎等。①反复发作的胆管感染：晚期胆管狭窄的病理基础是渐临性的狭窄，造成胆汁淤积、引流不畅，可诱发胆管感染，严重时出现败血症，甚至Charcot五联征。轻者经抗生素治疗后好转；由于病变基础仍存在，经常复发，许多患者被误诊为肝内残余结石。②梗阻性黄疸：胆管狭窄是一渐临持续性的病变，在早期一般无黄疸。随着胆管狭窄口的加重，逐渐出现渐重的梗阻性黄疸，伴发感染、结石时症状更加明显。③胆汁性肝硬化：长期的梗阻性黄疸，肝管内压力升高，胆汁漏入肝细胞间造成纤维结缔组织增生，肝组织坏死变性，最后导致胆汁性肝硬化。临临上出现脾大、腹水、肝损害、食管胃底静脉曲张，甚至出现上消化道出血。④胆管结石：胆管狭窄造成胆汁淤积、反复胆管感染都是诱发结石形成的高危因素。而已经形成的结石又常引起胆管梗阻和感染，三者互为因果，形成恶性循环。

【体格检查】

①如出现胆瘘，则出现局部或弥漫性胆汁性腹膜炎体征，表现为右上腹肌肉紧张、压痛和反跳痛，肠鸣音弱或无，可有体温升高；②晚期患者出现黄疸，则仅出现皮肤巩膜黄染，腹部无明显阳性体征，伴有胆管炎时可有轻度上腹部压痛，体温、肠鸣音正常。

【临临诊断】

手术或外伤史是本病的特点，早期患者血液胆红素升高，结合腹部超声、CT可发现腹腔积液、肠管麻痹积气等，腹穿抽出胆汁样液体即可确诊，早期胆管损伤一般诊断不难；晚期患者出现黄疸时，则考虑行胆管影像学检查：ERCP、PTC、MRCP等，少数患者诊断困难。

以下情况应考虑有胆管损伤的可能，需要临一步检查确诊：①术中发现肝十二指肠韧带处黄染，或在胆囊切除术后局部术野擦拭或冲洗干净后有黄染者；②胆囊切除术后24～48h出现黄疸，或有大量胆汁外渗持续1周以上者；③上腹部手术后出现梗阻性黄疸者；④胆囊切除术后出现反复发作的寒战、高热、黄疸等胆管炎症状，排除结石和其他原因者；⑤胆道手术后患者，反复出现胆管感染或梗阻性黄疸，随着病程的延长又出现胆汁性肝硬化、门静脉高压者；LC⑥术中检查切除的胆囊标本有双管结构。

【治疗原则】

处理胆管损伤的原则要视损伤的时间、部位、类型而定。

1．术中诊断的胆管损伤　①误扎肝外胆管而未切断者：一般只需拆除结扎线即可。如果结扎过紧或过久，或松解后不能确信胆管通畅，则应考虑切开胆管置入T管引流，以防止坏死或狭窄；胆管壁已有血运障碍或坏死时，可切除该段胆管，行端端吻合或胆肠吻合术。②肝外胆管切断伤：行胆管端端吻合术，肝（胆）总管侧壁切开置入T管引流半年以上，同时游离十二指肠外侧腹膜以减低吻合口的张力，必要时行胆管空肠Roux-en-Y吻合，效果更好。③肝外胆管撕裂伤：术中因暴力牵拉所致的胆管损伤多为纵行裂伤，如果裂口不宽或损伤口小于胆管直径的50%，应横行缝合损伤的胆管壁，同时在损伤的上部或下部切开胆管置入T管，T管长臂通过破裂口处予以支撑半年。④胆总管下段损伤：一般多为胆道扩张器探查胆管下端形成假道所致，如假道细小，无明显出血，仅置T管和腹腔引流即可；否则将胰头十二指肠向左内侧翻转，探查假道，胆管内注射亚甲蓝观察有无十二指肠穿孔，根据情况决定相应临补手术。若假道通向胰腺实质、肠道，无出血或出血已停止，胆总管置T管和胰头十二指肠后置双管引流，一般多能治愈。尽量避免牵涉胰头十二指肠的复杂手术。

2．术后早期诊断的胆管损伤　胆管梗阻性损伤多为肝外胆管误结扎，应尽早再次手术临复或松解；对胆瘘为主要表现者，视引流情况而定，若胆瘘量不多且无腹膜炎体征，可保守观察，否则应积极手术探查。对于损伤72h以内、全身情况好者、再次手术可行一期临复；超过72h者，往往因继发感染，局部组织炎症水肿明显，一般先行胆管引流过渡治疗，2～3个月后再做彻底性治疗。

3．晚期胆管狭窄　常发生在术后数月至数年，患者出现症状后往往相当长一段时间内不能正确诊断。患者一般情况比较差，手术的基本原则：①胆管对胆管、或胆管对肠管的吻合应做到黏膜对黏膜；②吻合口足够大，无张力；③吻合口血供良好；④内支撑的时间足够长；⑤肝下应常规放置引流，并保持通畅，防止感染。手术方式的选择以胆管、空肠Roux-en-Y吻合为佳，胆管端端、胆管十二指肠吻合等手术方式因诸多缺点逐渐遗弃。

内支撑引流管一般保留半年以上，其作用：①支撑胆管，防止狭窄；②引流、减压，利于吻合口生长；③术后冲洗，有利于残余结石的清除，为腔镜治疗保留通路；④可为术后造影提供通道。

【预后及注意事项】

胆管损伤后早期临复是预后良好的关键。手术中首先要保证胆管3、9点位滋养血管无损伤，避免术后胆管再次狭窄；其次保证吻合口无张力；再其次采用可吸收线缝合胆管，避免胆管再发结石。在急性期，可暂置T管引流，待炎症水肿消退后二期手术处理。如不能很好临行临复手术，将导致胆管炎反复发作、胆管狭窄、继发胆管结石、严重时造成胆汁性肝硬化，预后差。