胆囊炎和胆石症的体征

症状是病人不同的主观感受,体征是疾病存在的客观表达,常常由医生检查才发现。

急性胆囊炎患者(结石和非结石),因其炎症波及胆囊周围和腹膜,表现局部腹膜刺激征象,腹式呼吸减弱或受限,右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张,或有反跳痛,以胆囊区较明显。腹肌紧张是人体的一种自我保护能力,因为深部有一个急性感染病灶,并已波及局部的腹膜,人体便无意识地产生局部腹肌紧张,以保护免受压迫产生的疼痛;反跳痛则是当医生将几个手指轻轻地压迫患者腹壁局部后,迅速将压迫的手指抬起时,患者出现较剧烈的疼痛。此外,1/3～1/2的病人可扪及肿大而有压痛的胆囊,并常见有墨菲征阳性,即在右肋缘下胆囊区触诊时,嘱病人深呼吸,此时因病人感到疼痛而不敢深呼吸或停止呼吸。关于是否能触及肿大胆囊的问题,有反复发作病史者可能触摸不到胆囊,但常有肝大,偶有脾大。如发生胆囊穿孔,可有弥漫性腹膜炎的体征。约1/3患者出现轻度黄疸。

病例11

患者,女性,51岁。因饱餐并情绪严重激动后发生右上腹疼痛,隐痛性,10分钟后转为绞痛,伴恶心、呕吐,吐物为食物及黄色苦水,既往无类似病史。检查:体温38.5℃,发育中等,营养佳,急性病容,浅表淋巴结不肿大,巩膜明显黄染,皮肤轻度黄染,心肺无异常,腹膨,右上腹紧张,抵抗,压痛及反跳痛均阳性,肝脾未触及,未能触及肿大的胆囊,墨菲征阳性,余腹无异常,移动性浊音阴性,肠鸣音存在。下肢无水肿。血象示白细胞11×109/升,中性粒细胞81%,经B超证实胆囊内有大小不等的强回声影,最大0.7厘米,并随体位改变而改变。诊断:急性胆囊炎,局限性腹膜炎,胆石症。

点 评

这位患者的症状、体征都很典型,一般急性胆囊炎的体征,如发热、黄疸、右上腹紧张、压痛、反跳痛、墨菲征阳性等都存在,最后经B超证实诊断。通过这个病例,可以基本了解急性胆囊炎的体征。

慢性胆囊炎患者(结石和非结石),体检时可无腹部阳性体征,或右上腹有轻度压痛,无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部,可引起胆囊积液,此时右肋缘下可触及梨状胆囊包块,随呼吸上下移动,有时误诊为右肾下垂。

病例12

患者,女性,27岁。反复发作右上腹疼痛3年,每于饱食或进食高脂肪、高蛋白食物后发作,疼痛呈钝痛性,有时转为绞痛性,伴呕吐或不伴呕吐,本次求治时仅为钝性痛,不伴呕吐。检查:体温36.5℃,发育营养佳,周身浅表淋巴结不肿大,巩膜无黄染,舌苔薄白,心肺无异常,腹平软,肝脾未触及,于右肋弓下可触到鸡蛋大小包块,可随着呼吸上下移动,轻触痛,墨菲征阴性,余无异常所见。血象:白细胞7×109/升,中性粒细胞61%。经B超证实,胆囊内有少数强回声影,大小在0.3～0.5厘米,于胆囊颈处探及强回声影一枚,大小为0.7厘米,胆囊壁厚0.4厘米,并见明显粗糙。诊断:胆石症,胆囊管嵌顿,慢性胆囊炎,胆囊积液。

点 评

慢性胆囊炎可并有结石或不并有结石,本病例为结石嵌顿在胆囊管处,致胆囊内积液,故可触及硕大的胆囊,这种胆囊因长时间存在,胆色素已被吸收,胆囊内容物为白色液体。了解并熟悉这一点后,容易发现和诊断这样的病例。其实在这种慢性炎症的情况下,只是一个炎症病灶而已,但能产生病灶症状,影响全身,影响健康;还能诱发急性病变,所以,虽然炎症已不甚明显,还是应该做根本性的处理,不宜长期姑息。

胆(肝)总管结石并急性胆管炎时,除有黄疸外,上腹剑突下或右上腹压痛、腹肌紧张较明显,肝大并有触痛,肝区叩击痛也较明显。约1/3的病人可触及肿大的胆囊、有压痛。如胆囊管汇合处近端梗阻或胆囊原有病变,则摸不到胆囊。而慢性胆管炎和胆管结石者,可有黄疸或无黄疸,右上腹有深压痛、无肌紧张,如长期梗阻,则可出现胆汁性肝硬化、门脉高压的体征、脾大。肝内胆管结石并发急性感染时的主要体征:无黄疸或有黄疸、上腹剑突下压痛、可有肌紧张,患侧肝大、触痛、肝区叩击痛等。慢性期多无明确阳性体征。

病例13

患者,51岁,女性。9年前因胆总管结石行手术治疗,取出泥沙样结石多枚,并行胆总管引流,1个多月后拔除引流管。2年后再次因胆总管结石行手术治疗。术后2年又发生胆总管结石,未再接受手术治疗,间断服中药保守治疗。近2年来间歇性出现眼睛或皮肤发黄,伴肝区胀痛,有时出现右季肋下及剑突下胀痛,并有短时发热,食欲差,便仍黄色。乏力,消瘦。检查:营养差,巩膜轻黄染,舌苔白厚腻,心肺无异常,腹平坦柔软,右侧肋弓下可触及肝缘约2厘米,质稍硬,轻触痛,左侧肋弓下可触及脾,宽约2厘米,质硬,无触痛,右肋弓下及剑突下均有压痛,无肌紧张或反跳痛,无腹水征。下肢无水肿。经B超证实肝内胆管及胆总管内均有结石,并提示肝硬化。诊断为肝胆管及胆总管结石,继发性肝硬化。

点 评

这个病例显示了肝内及胆总管结石迁延时久,继发胆汁性肝硬化的过程。并出现肝门静脉高压,不过还维持在功能代偿期,再进一步发展则将出现腹水。这类患者的进展过程常较缓慢,症状时有时无,所以常被忽视而致病情发展,值得注意。

当急性胆囊炎患者的临床表现进一步加重,如腹痛呈持续性钝痛或绞痛、高热持续不退、黄疸加深等,却又得不到及时而有效的救治或不能立即手术时,腹部体征压痛、反跳痛及局限性腹肌强直,并扩散至腹部其他区域,甚至全腹时,表明病情进一步恶化,提示胆囊已穿孔,发展成为局限性腹膜炎,甚至是泛发性腹膜炎。