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医疗质量评价研究进展

时间:2022-04-08 理论教育 版权反馈
【摘要】:很长一段时间,医疗质量主要用医疗统计指标表示,比如诊断符合率、治愈率、好转率、病死率、无菌手术感染率、出院者平均住院天数、病床使用率、病床工作日数等。该标准针对医疗机构管理质量制定了包括质量改进、医疗安全、院感控制、设施管理、部门管理、信息管理、员工教育等方面的标准,为保证医疗质量对医疗程序及护理处置做了严格规定。因此,有专家认为,JCI《医院评审标准》比ISO9000族标准更适用于医院。

(一)统计指标类的评价方式

很长一段时间,医疗质量主要用医疗统计指标表示,比如诊断符合率、治愈率、好转率、病死率、无菌手术感染率、出院者平均住院天数、病床使用率、病床工作日数等。这些统计指标,虽然在一定程度上可以反映特定医院医疗质量水平的高低,但难以做到“确切”二字;特别是以治愈率、病死率等疾病转归数据为质量指标,很容易受到各种混杂因素的影响。因此,很多专家和学者强调基础配置和工作流程的标准化,很多医院引入ISO9000族标准就是其中的典型行为。

(二)ISO9000族质量标准

ISO9000族标准是国际标准化组织在总结发达国家先进质量管理经验的基础上编制并发布的质量标准,其特点是建立一套科学的质量管理体系,以顾客为中心,强调预防为主、过程控制和持续的质量改进。ISO9000认为文件化是质量管理体系建立的标志。建立一套体系文件,包括质量手册、程序文件、各部门工作手册及质量记录是质量体系运行的证据。继以色列Western Galilee医院成为世界上第一个通过ISO9000标准质量体系认证的医院后,美国、新加坡等国家以及中国台湾地区的各大医院也都陆续引进ISO9000族质量体系,目前国内也有多家医院导入ISO9000族标准并通过了认证,在提高医院管理水平方面带来了一定实效。但是ISO9000族标准缺少对医院的针对性,在实行过程中临床一线人员反映标准较难理解;而且临床服务差异性较大,患者的病情、转归变化不一,较难用整齐划一的标准予以规范,ISO9000族标准无法对临床上的医疗护理服务给予具体的标准规范,在医疗机构的应用过程中也有诸多的不适应。

(三)JCI医院评审标准

医疗机构联合评审委员会下属有一个部门叫做联合委员会国际部(Joint Commission International),简称JCI。该部门召集来自包括亚洲在内的6个地区的医师、护士、管理专家及公共政策专家组成国际工作小组,制定并完善了《医院评审标准》(简称JCI《医院评审标准》)。该标准针对医疗机构管理质量制定了包括质量改进、医疗安全、院感控制、设施管理、部门管理、信息管理、员工教育等方面的标准,为保证医疗质量对医疗程序及护理处置做了严格规定。标准强调,必须由合格的医务人员为患者提供医疗护理服务,对患者医疗信息的交流、实验室检查处置、医疗护理服务、手术以及外科服务等程序作了详细、严格的规定;还要求医院有规范的流程及标准来提供医疗服务,其中包括对高危患者所提供的复苏技术,血液血制品适用,生命支持疗法,对透析患者、昏迷患者的医疗护理,也包括患者转院过程中的监控、安全保证及患者出院的健康教育及随访等方面的程序和标准。

与ISO9000族标准相比较,JCI《医院评审标准》针对医疗机构制定,充分考虑了医疗服务的特殊性、患者病情的易变性及特殊的医院后勤系统。因此,有专家认为,JCI《医院评审标准》比ISO9000族标准更适用于医院。

(四)以数字化为基础的过程管理和实时控制方式

该评价方式以建立医疗质量管理系统软件作为医院信息系统(Hospital Information System,HIS)的子系统,并以此为基础,根据管理目标,从HIS中获取相关信息,可实时掌握处方信息、医疗文书信息以及危重病人病情、各项医嘱执行情况、手术病人的术前和术后情况、科室三级查房等医疗、护理信息,快速统计临床科室、临床医生经治病人的工作量、手术工作量,浏览病人费用信息,并根据需要定时生成各种统计表格,全面实现医疗质量环节控制及环节质量生成后的及时反馈。

(五)全面医疗质量管理

根据医疗质量管理之父多那比第安(Avedis Donabedian)提出的医疗质量的结构-过程-结果的三维内涵,全面医疗质量管理包括结构质量管理、环节质量管理、终末质量管理。这种管理方式已经成为医疗质量管理的公认模式。

(六)持续质量改进

持续质量改进于20世纪20年代由美国学者Shewhart提出,并于20世纪80年代初应用于医疗服务质量管理。其是在全面质量管理基础上发展起来的,更为注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。主要针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进,从而进一步提高质量。目前,该方法用于医疗质量管理、护理质量管理、科室质量管理。全面质量控制(TQC)主要强调内部顾客(医生和管理者)参与管理,而持续质量改进(CQI)则要求外部顾客和内部顾客(医生、管理者、病人极其家属乃至社会)共同参与。来自于病人、社会公众、国家政府、医疗保险部门和医院自身的高质量需求都要求医院必须持续不断地进行质量改进和质量管理创新

(七)临床路径(clinical pahtways,CP)管理

临床路径管理是一种为适应医疗费用不断增长和规范医疗行为这一迫切的形势下应运而生的临床诊疗规范化管理方式,于20世纪90年代由美国波士顿新英格兰医疗中心提出。CP是一种综合性的主要用于临床干预措施的医疗服务计划标准,以时间为序的表格式诊疗或路径图。有严格工作顺序、有准确时间要求的照顾计划,以减少康复的延迟及资源的浪费,使服务对象获得最佳的医疗护理服务。它融入了质量保证、循证医学、质量改进等先进管理思想。目前美国约60%医院已经应用此管理方法,并且正在从急性疾病向慢性疾病、从外科向内科扩展。

(八)δ(Sigma)管理

“δ”是希腊字母,意思是标准偏差,在统计学上用来描述一个过程或产品数据的平均值偏离目标的离散程度。在质量管理中,可用“δ”度量质量特性总体对目标值的偏离程度。Sigma的定义是根据俄国数学家P.L.Chebyshtv(1821-1894)的理论形成。他提出,如果样本分布为±1δ,就有68%的合格率;如果样本分布为±2δ,就有95%的合格率;如果样本分布为±6δ,表示质量特性缺陷率仅为3.4ppm(ppm,百万分之一)。所以6δ管理的含义是产品达到99.99966%的合格率,即每百万次出错机会中只出现3.4个错误。6δ管理在我国医院的实践刚刚开始起步,由于该方法涉及较深的统计学知识,需要大量定量数据信息作为支撑,所以其应用受到了很大的限制。

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