胰岛素是抑制还是促进酮体的生成

HHS的发病基础与酮症相似，亦为胰岛素的绝对或相对不足及拮抗胰岛素激素增多。在各种诱因作用下，血糖显著增高，出现高渗性利尿，水、电解质大量丢失，血液浓缩。HHS患者尿渗透压的50%左右是靠葡萄糖维持的，故患者失水远远比电解质的丢失严重。由于患者多有主动摄水能力的下降和不同程度的肾功能损害，造成血容量不足、肾小球率过滤下降，尿糖排泄减少，从而导致高血糖和高渗透压进一步加重。此外，脱水和低血压能引起皮质醇、儿茶酚胺和胰升糖素等升糖激素分泌增多，还能进一步抑制胰岛素的分泌，造成高血糖状态持续性进行性加重，形成恶性循环，最终导致高渗性昏迷。

导致本症的一个基本病理基础是血糖过高，此为以下3种因素共同作用的结果。①体内胰岛素供应不足：原因有糖尿病加重，或随意停用降糖药物等，也可于应激状态下内源性儿茶酚胺分泌增加，抑制了胰岛素分泌；②体内胰岛素降血糖效应减弱：如感染、手术、外伤等应激状态下大量拮抗胰岛素的激素分泌，而拮抗和抑制了胰岛素生理效应，亦可抑制组织对葡萄糖的摄取；③机体葡萄糖负荷增加，可分为内、外源两个途径，内源性的主要是应激引起升糖激素增加，如皮质醇、儿茶酚胺、生长激素、胰升糖素；外源性的如进食高糖饮料，静脉高营养等。

HHS患者多见于老年人，高血糖、脱水及高渗透压的情况较为严重，而很少伴有酮症，可能是：①HHS患者胰岛素分泌较DKA患者较高，此水平仅能抑制脂肪分解和酮体生成，尚不能抑制糖原分解及糖原异生。但许多试验证实HHS血胰岛素浓度与DKA时无显著差异，故难以解释；②有人认为本症肝门静脉系统中血浆胰岛素浓度很高，可抑制脂肪分解为酮体，或由于脂肪及肝细胞对胰岛素较敏感而酮体生成较少，但尚待证实；③极度的高血糖、脱水及高渗状态能抑制生长激素、儿茶酚胺、皮质醇等分泌，而这些激素具有促进脂肪分解、增加酮体生成的作用，故Gordon指出，高血糖及高渗状态有抗生酮作用；④有人推测HHS患者血中存在一定数量的脂肪激动激素，有抑制脂肪分解，减少酮体生成的作用，而DKA患者缺乏此种激动激素；⑤高渗、脱水及循环功能不良时，肝脏功能受到一定影响，肝脏合成酮体功能发生障碍，此外HHS体内缺水程度常多于DKA，而游离脂肪酸的β氧化及酮体生成均需水参与，故严重失水可造成酮体生成的减少。

HHS与DKA并非两种截然不同的疾病，而是一种综合征的两个极端，在两者之间存在各种各样的中间类型，可合并存在，不可孤立处理，应引起临床重视。