社区卫生服务的特性

社区卫生服务的综合性是社区卫生服务的最大特点之一。根据Donabedian对服务的分析，我们应该从社区卫生服务的机构、过程和结果三个阶段来分别评价服务质量。

一、社区卫生服务的结构

这是本行业的组织因素，主要通过物理的特征、人员特征和管理特征三个方面表现出来，即运行服务所需要的基础条件。物理特征包括服务场所、建筑设计、家具设备，以及其他支持性环境。人员特征包括全科医师和师资、其他卫生技术人员和社区工作者、人员的雇用和结构安排，团队工作和协调程度等。管理特征包括支持政策、付费方式、法律规章，以及其他激励组织活动的各种管理能力。在社区卫生服务构建初期，结构的质量尤其关键，社区服务的计划和管理往往侧重在结构的投入方面。在社区卫生服务深入发展过程中，结构质量也发挥重要作用，人员、设备设施、资金、管理制度需要不断地完善。但是，结构质量并不必然地带来社区服务的有效性，也不必然地促进社区人群的健康，这一点非常重要。另外，结构的质量关键不是现代化或高科技，而是适宜性。

二、社区卫生服务的过程

这是服务者和使用者互动的过程，所有的社区卫生服务都可以划分为技术服务和人际服务两个方面。所谓技术服务是为解决病人健康问题而采取的标准化的临床、预防、康复或其他辅助技术的过程。服务的技术质量主要取决于医学教育、临床治理、监测和评价，以及其他涉及医学服务安全和质量的法律和政策。所谓人际服务，是医务人员与居民和患者之间的社会学和心理学互动。人际服务质量主要取决于员工的沟通能力、理解并与患者共处的能力、人道主义精神、敏感性和反应能力。

社区卫生服务与医院服务的技术服务质量和人际质量在本质上没有根本的区别，如果说有区别，则可以认为医院的技术服务质量主要涉及住院服务和急诊服务的医学专业技术质量，而社区卫生服务质量主要涉及全科医学服务质量；医院服务的人际服务质量限制在病人入院到出院这段时间的医患交流，而社区卫生服务的人际服务质量延伸到居民的终生服务，体现了连续服务的特点。

无论是技术还是人际服务质量，关键词是互动和沟通。患者和社区工作者之间对需要、诊断、管理和合作等方面要不断地进行医学信息和人际交流上的信息往来。

社区卫生服务的过程也不必然地带来居民健康的改善。这是因为有可能服务的方向与居民的期望不一致；服务的出发点不是改善居民健康；健康结果不会在短期内显现出来。

三、社区卫生服务的结果

这是社区卫生服务人员利用资源提供服务后，以及居民利用资源接受服务后，所造成的后果。主要通过几个方面表现出来：其一，医学科学的评价指标，如疾病的好转或治愈，病灶的清除或消失。其二，是社会学的评价指标，如自主生活能力的提高，社会功能的恢复，日常社会负担的减少。其三，是居民自我评价，如对服务各个具体过程的体验，对整体服务的满意程度，对服务质量的改善建议。

简单地说，社区卫生服务的结果是“有效地”改变了患者的健康和患者的看法，评价者是服务提供者（技术或学术性评价）和服务接受者（患者调查）两个角度。应该注意到，两个角度的评价结果可以是一致的，也可以不一致。比如临床上说治愈，但患者认为服务质量差；或者临床专家认为医学上没有“高水平”的服务，但患者感到“效果不错”。这主要是因为两个方面的期望不同而造成的。

四、社区卫生服务的可及性

优秀的社区卫生服务，是“需要的时候能够得到，使用之后能够获益”，也就是说，可及性和有效性是社区卫生服务质量的两个最根本的方面。

所谓好的服务，首先必须是可以得到的服务，即可及的服务。比如，某医学专家技术精湛、学术地位很高、中外闻名，但人们很难得到他的服务（排队时间长、距离遥远、价格昂贵、态度傲慢等），这个专家的服务就不能称之为“好的”服务，或者说这个专家的服务“不可及”。

用普通居民的话讲，可及性是“我需要的时候能够得到”。得到什么呢？其实是两个方面，即社区卫生服务的结构和过程。

阻碍居民得到社区卫生服务结构和过程的主要因素包括物理障碍、经济障碍、制度障碍、人员障碍等。如在步行的范围内没有社区卫生服务机构，交通拥挤使患者很困难到达社区服务机构，缺乏老年人或残障人士的辅助设施，患者没有足够的钱去看全科医师，医疗保险范围不覆盖居民需要的服务，女患者找不到合适的女医师，全科医师技术不过关，社区工作人员态度不好，社区卫生服务机构的开门时间不方便居民或患者来访等。

社区卫生服务是居民医疗卫生服务的第一接触，具有基本、综合和连续的特点。不过连续性只是一个结构特征，它可以给患者带来好处，但不是必然地带来好处。连续的低质量服务反而给患者带来问题，如耽误病情，或转诊不及时。

近几年，我国城市（包括某些农村地区）相继建立起了社区卫生服务机构，首先达到了硬件到位，初步建立了社区卫生服务的结构基础。然而人员、经济、管理等方面仍然是可及性的主要障碍。

五、社区卫生服务的有效性

有效形式为满足需要而提供的服务与期望的结果之间的接近程度。也就是说，当人们来社区卫生服务中心或服务站后，在多大程度上满足了躯体、心理和社会的需要。

人们已经注意到，对有效性的评价与期望值的设定很有关系。期望值有层次也有内容。人们常说的期望值高，往往既包括对服务质量的要求，也包括对服务内容的要求。同时应该注意到，各个利益相关者的期望值是不一样的，因此不同评价者的有效性结果也不一样。如果政府的期望是社区卫生服务机构遍布城市各个街区，那么机构覆盖率成为政府认为的有效性的指标。如果社区卫生服务机构的期望是居民在去大医院前都先到社区医师这里来看病，那么首诊率就是社区卫生服务管理者的有效性指标。如果社区医师希望与社区居民建立长期的服务关系，那么服务连续性就是医师的有效性指标。如果社区居民希望社区医师随叫随到，那么反应性就成为居民的有效性指标。如果患者希望全科医师能解决常见病，而且在不能诊治的情况给恰当的转诊，那么诊治行为适宜性就是患者的有效性指标。这样多的有效性，在社区卫生服务管理上应该遵循哪个群组的期望呢？研究者认为主要要考虑到居民或患者的期望和社区／全科医师的期望。因此，要请居民或患者和社区／全科医师对有效性进行评价。

社区和全科医师对有效性的评价主要侧重于技术质量。社区卫生工作的有效性取决于是否能够有效地利用全科医学和社区卫生的知识给居民提供服务，这种以知识为基础的服务包括了循证医学服务和合理性的服务，其中合理性服务是指被广泛使用的，但没有足够科学证据的服务。以知识为基础的服务要保证治疗和服务过程中患者的合理期望与现代卫生服务专业标准相一致，也就是说不仅仅服务要符合循证医学的原则，也要符合居民的愿望。

社区卫生服务的技术有效性，与患者的特征有密切关系。每个居民个体从社区卫生服务中获益的多少，与他们个体的条件和疾病复杂程度有关。因此，技术上有效的服务并非是教科书那样的，而是根据患者的具体情况所提供的服务，而且还要照顾到不同患者的文化、习惯甚至情绪。高质量的社区卫生服务技术服务，应该通过医患之间、服务人员与居民之间充分和平等的讨论和协商，制定某个具体病人或居民的服务计划，也就是说，供需之间必须要分享服务的责任。社区卫生服务这种关注患者沟通，重视平等沟通的服务，可以减少对医学技术的过度依赖，真正从人民的需要出发，提供适宜的服务。

社区卫生服务的技术有效性，还与区域卫生服务的协调和整合政策有关。在守门人制度建立比较完善的情况下，全科医学服务可以充分发挥深入社区、持续服务的初级保健功能。但如果社区卫生服务与大医院门诊在激烈地竞争病源，那么势必造成社区卫生服务为生存而发生行为变形，使服务质量下降。

转诊制度安排也是社区服务有效性的一个关键，中国城市卫生服务系统长期以来把门诊服务机构化，形成了庞大的医院门诊部。发展社区卫生服务的一个策略是把主要集中在医院的卫生资源（特别是门诊服务资源）下沉到社区，使卫生服务变得更加容易得到（提高可及性）、变得不那么昂贵（提高可负担性），并实现“大病进医院，小病到社区”。然而，社区卫生服务功能的“放大”与医院门诊服务功能的“缩小”必须同步进行，如果在发展社区的同时没有相应的医院门诊改革，则会出现竞争门诊的局面，转诊也不可能真正实施。

社区卫生服务的团队同样与有效性密切相关。社区卫生的团队与医院服务的团队是不同的两种工作方式。医院团队是临床服务以及辅助医学技术之间的合作和配合，如手术室团队、院内心脏病应急小组、院内感染预防团队、医护团队等。社区团队是全科医学与其他卫生服务和社会服务之间的合作和配合（详见伙伴关系），如全科医生与社区护士的团队、社区卫生与预防保健和健康教育的合作团队、社区卫生与自我健康管理的合作、社区卫生与社区发展的合作等。如果说医院团队是机构内的“局网”，那么社区团队则是社区范围的“外网”。

六、社区卫生服务的公平性

社区卫生服务的结构、过程和结果都涉及了人群的公平性。从结构上看，公平性强调根据需要获得服务，既包括水平的公平（所有的社区居民都有同样的机会获得服务），也包括垂直的公平（需要量高的居民可以得到更多的服务）。提高水平公平的策略是保证每个居民有资格利用社区卫生服务（即使他们实际上并没有利用它），不受到年龄、性别、居住区域、文化程度、经济状况上的限制，我国初级卫生保健的人人享有就是这个概念。这需要制度上的保障，并需要政府的有力干预。举例而言，户口不应该是利用社区卫生服务的制度性障碍，在城市的打工族也同样拥有社区卫生服务的机会。

公平不意味着平均，市场机制往往存在失灵。因此，政府要关注社区卫生服务资源的配置效率，即需要多的要给予更多的资源。政府可以通过各种专题项目或定向投入，来给需要量大的群体提供更多的服务，如支持老龄化社区的高血压防治工作、高血压和2型糖尿病的自我健康管理项目，鼓励开辟高龄老人的社会互动通道、老年人膳食保障等。

社区卫生服务过程的公平性体现在每个居民都可以获得同样的第一接触（水平上），并可以按照需要得到服务，或及时转诊到城市医疗中心（垂直上）。比如，居民应该有资格在任何时间获得全科医师的服务，不受诊所开门时间的限制；居民应该有资格要求某个特定的医师给自己看病，保证患者选择的权利；居民应该得到同样的服务态度和交流机会，不因性别、文化程度、职业和其他社会人口学背景而受到冷落；居民应该同样地受到尊重和隐私保护。

社区卫生服务结果的公平性是政府和服务机构坚持不懈地努力方向，但同时注意到结果公平并非结构和过程公平的必然结果，因为健康结果往往受到其他更宏观因素的影响。这一点在评价社区卫生服务的时候尤为重要，社区卫生服务不能保证“每个人都健康”，也不是解决“看病贵、看病难”的灵丹妙药。我们既不能把居民健康的改善和患者满意程度的提高都归功于社区卫生服务，也不能指望社区卫生服务解决区域卫生系统的所有问题。

七、社区卫生服务的效率

社区卫生服务效率可以分成技术效率和配置效率两类，技术效率侧重于服务的发展，配置效率侧重于人群的健康。社区卫生服务当然要讲求技术效率，任何机构都不能做“亏本的买卖”，都不能只关注眼前而不考虑长远发展，特别是人力资源发展。同时，卫生机构应该让每个使用者最大限度地得到期望的健康结果。但是，社区卫生服务还要关注配置效率，从群体角度看，让每个人都得到最大收益是近乎不可能的，也是无法承受的。因此，群体卫生服务的成本效益原则，是在不同的服务领域进行优先选择，把有限的社区卫生服务资源分配到最可能获得健康的领域中。

在配置效率上，存在很多争论，需要我们不断地思考和权衡。比如，投资在老年健康项目上，是否具有成本效益？或是否符合配置效率的原则？有些人认为，老年人存在进行性的慢性疾患，对老年健康的投资只是减缓老化的进程而已，并不能造成老化的逆转，也不能给人群健康带来更大的好处。相反，老年健康的投资带来的是更加老化的人口，给社会、家庭和卫生系统带来更大的负担。然而世界卫生组织提出了“积极老龄化”的概念，鼓励人们从正面的角度来看待老龄化过程，发掘老龄人群对社会的积极贡献方面。

因此，要使个体和社会都尽可能获得最大的收益，必须在效率和有效性之间掌握平衡。在政府的角度看，应该适当地减少个体上的效率，同时适当地提高群体上的效率。效率和公平两者并非相互排斥的，而是一种相互平衡的关系。没有效率的服务也是不公平的，而有效率的服务必须建立在公平的基础上。