高血压急症和次急症

高血压急症是指血压明显升高，同时合并靶器官损害需要静脉用药治疗。而次急症没有急性靶器官损害，可应用口服降压药治疗。两者血压升高程度相同，同属于高血压危象。

【诊断要点】

1．高血压急症　血压明显升高＞220／120mmHg，伴心、脑、肾和眼等靶器官受累的临床表现。可有心力衰竭、心肌缺血梗死、主动脉夹层；头痛、意识障碍、抽搐、局部神经系统体征、脑卒中；血尿、蛋白尿、肾衰竭；眼底出血、渗出和视盘水肿等临床症状体征。

2．高血压次急症（亚急症）　血压明显升高＞220／100mmHg，但无靶器官严重受累或功能衰竭。

3．实验室检查　检查尿常规：可发现血尿、蛋白尿、各种管型；肾功能　BUN、Cr、UA上升，Ccr下降；心肌酶谱CK－MB、cTnI、cTnT升高，心电图有无心肌缺血和梗死改变；CT、MRI可显示脑卒中缺血、水肿、出血部位；心脏超声检测有无结构或功能性改变及主动脉夹层的改变；腹部超声可发现肾上腺肿瘤。

【急救处理】

1．高血压次急症　联合用药口服为主，使血压在数小时内缓慢下降，避免引起大脑与心肌缺血。

（1）卡托普利6．25～25mg　3／d，有效后可过渡到长效ACEI。

（2）美托洛尔5mg静脉推注，间隔5min可3次，然后改口服50mg，1～2／d。

（3）拉贝洛尔100mg，2／d。

（4）可联合应用利尿药和其他钙拮抗药，不用硝苯地平。

2．高血压急症　心电监护，应用静脉降压药物。最初1～2h血压下降不超最高值的25%，2～6h控制血压并稳定于160／100mmHg。可选用。

（1）硝普钠：直接血管扩张药，降低心脏前后负荷，作用时间短起效快，适用大多数高血压急症，尤其合并心力衰竭。硝普钠25mg加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，开始剂量为25μg／min，视血压和病情可逐渐增至200～300μg／min。硝普钠是最多选用的药物。注意避光，应用超过3d应注意硫化氰中毒。

（2）硝酸甘油：有抗心绞痛及降压作用。硝酸甘油25mg加入500ml葡萄糖液静脉滴注，作用迅速，剂量为5～100μg／min。

颅内压高、青光眼患者禁用。

（3）艾司洛尔：心脏选择性β受体阻滞药，作用时间短。在降低动脉压同时维持正常脑灌注压、不增加颅内压。适用主动脉夹层、高血压脑病、脑卒中。负荷量250～500μg／kg于1min内静脉注射，然后50～100μg／（kg· min）静脉滴注，病情需要逐渐增加至300μg／（kg·min）。

（4）拉贝洛尔：α受体阻滞药及非选择性β受体阻滞药，适用除急性心力衰竭外大多数高血压急症。

拉贝洛尔20～80mg静脉注射，必要时10～20min重复1次，或以2mg／min起静脉滴注调整，24h总量不超过300mg。对高血压脑病、急性肾衰竭及颅内出血效果较好。支气管哮喘者禁用。

（5）乌拉地尔（压宁定）：为选择性α1受体阻滞药，使外周阻力下降扩张血管，可维持心、脑、肾的血液供应，改善心功能。适用于除合并妊娠外的大多数高血压急症。一般25mg加入20ml生理盐水中缓慢静注，5min无效重复1次，继之以125mg加入250ml液体中静脉滴注，维持剂量9mg／h静脉滴注。

3．特殊情况处理

（1）脑卒中：出血性脑卒中，血压＞210／130mmHg会加重出血，首选拉贝洛尔20～40mg静脉注射，根据情况每10～15min静注1次，总量可达300mg。卡托普利6．25～50mg，每6～8h1次，降压目标以降低至用药前的25%为宜。血压不能低于140～160／90～110mmHg，同时应用脱水药降低颅内压。缺血性脑卒中：一般不主张积极降压，稍高血压有利于缺血区灌注。除非伴有主动脉夹层、心肌梗死或心力衰竭，或考虑溶栓治疗（要求血压＜180／110mmHg）。蛛网膜下腔出血：首期降压目标值在25%以内，防止出血加剧及血压过度下降。首选尼莫地平静脉滴注，每次25mg［0．5μg／（kg·min）］，监测血压。

此外，凡脑血管病急性期有脑水肿，颅内压升高时禁用一切血管扩张药。

（2）高血压脑病：病人存在脑水肿颅内压增高，应于1～2h将平均动脉压降低25%左右，一般血压降至160／100mmHg。首选硝普钠静脉滴注，也可选用乌拉地尔、硝酸甘油、拉贝洛尔，同时给予快速利尿药，如呋塞米或脱水药甘露醇，呋塞米20～40mg静脉注射，可重复。20%甘露醇250ml，30min静滴完，每6h重复1次，控制抽搐应用地西泮10～20mg静脉注射，苯巴比妥钠0．1～0．2肌内注射。

（3）急性冠脉综合征：高血压急症伴心肌缺血、心肌梗死时，首选硝普钠或硝酸甘油（宜大剂量）能降低前后负荷，还可选用β受体阻滞药和ACEI。

（4）高血压合并急性左心衰竭：首选硝普钠立即降压治疗，减轻心脏前后负荷，同时加用利尿药和吗啡，在降压的同时心力衰竭也得到控制。

（5）主动脉夹层：原则应迅速降压，防止主动脉夹层进一步扩展，保证脏器足够灌注前提下，使血压维持在尽可能低的水平。要求在30min内使收缩压低于120mmHg，药物首选艾司洛尔联合硝普钠、吗啡的使用，避免单用硝普钠。

（6）嗜铬细胞瘤，首选α受体阻滞药，酚妥拉明5mg加入葡萄糖液100～200ml静脉滴注（0．1～0．3mg／min）。

（7）妊娠高血压：硫酸镁、肼屈嗪（肼苯达嗪）和拉贝洛尔是一线用药。25%硫酸镁5～10ml深部肌内注射，或10%硫酸镁5～10ml加50%的葡萄糖液40ml缓慢静脉注射。