患者知情同意书

（一）瘫痪患者知情同意书

为使患者对自己所患疾病的诊疗方法、预后、可能发生的意外、安全要求及费用知情并决定是否在康复医学科诊治，请患者认真阅读以下9条。

（1）科室主要治疗脑卒中后偏瘫、脑外伤后瘫痪、脊髓损伤后截瘫及小儿脑瘫患者为主，其他隐匿性疾病（如肿瘤）、并存病（如心脏病、高血压、糖尿病）和并发病症（如骨质疏松骨折、肺炎、尿路感染）非本部治疗范围。

（2）治疗期间需有陪护或监护人全程陪护，没有医护人员允许，陪护不得擅自离开患者。患者在病房内、走廊行走时及就医往返途中应由家属、陪护或患者的监护人伴其左右，应注意安全，以防跌倒、骨折等意外发生。

（3）治疗期间要积极配合医生实施康复治疗方案，所有治疗由治疗师进行或在治疗师的监护下进行，未经治疗师许可，患者不能擅自进行治疗或康复活动。

（4）偏瘫、截瘫患者，由于长期卧床可能发生压疮、尿路感染、结石、坠积性肺炎、深静脉血栓、继发性骨质疏松、肌肉萎缩、关节脱位、关节挛缩变形、疼痛；卒中、脑外伤患者，可能发生一些并发症，如癫等。

（5）卒中患者因栓塞、脑血栓形成、血压增高、栓塞脱落、出血可能出现再卒中；截瘫患者可能出现神经痛、尿路感染、结石、偏头痛、血压增高、失明、脑血管意外等不良后果，使病情加重或危及生命。

（6）患者的隐匿性疾病可导致的病情变化或死亡，瘫痪的患者久病可能出现抑郁、绝望等悲观情绪，产生心理障碍，可能出现自残、暴力或自杀倾向与行为。

（7）在诊疗过程中还可能存在其他难以预料和避免的不良后果。

（8）患者因病情需要采用神经促通技术、作业治疗、关节松动术、OP系统、低周波、温震磁、冲击波等先进技术和设备治疗或自费药治疗，而这些治疗医保不能报销，需患者自己支付；在抢救过程中同意使用自费药品和技术。

（9）在认真阅读并知情理解上述8条后，如理解并配合科室的治疗，愿意承担上述内容引起的风险，请您在瘫痪患者知情同意书上签名。

（二）骨关节伤病患者知情同意书

为使患者对自己所患疾病的诊疗方法、预后、可能发生的意外、安全要求及费用知情并决定是否在康复医学科诊治，请认真阅读以下7条。

（1）康复医学科主要治疗颈椎病、腰椎病、骨关节伤病引起的疼痛和功能障碍，其他急、危、重症，隐匿性疾病（如肿瘤、结核）、并存病（如心脏病、高血压）和并发病症（如骨质疏松骨折）非本科治疗范围。

（2）治疗期间需有人全程陪护，没有医护人员允许，陪护不得擅离患者。所有治疗要听从医师的安排、由治疗师进行或在治疗师的监护下进行，未经治疗师允许，患者不能擅自进行治疗或康复活动。

（3）患者在病房内、走廊行走时及就医往返途中应由家属、陪护或患者的监护人伴其左右，应注意安全，以防跌倒、骨折等意外发生。

（4）颈、腰椎病患者因病情变化可出现大小便失禁、瘫痪、晕厥等；骨折患者可能出现内固定松动、断裂，内固定螺钉松动、断裂，伤口出血、再次骨折，外固定支架断裂、外固定和骨接触处骨折、出血、肿胀，假体松动、下沉、脱位，失用性肌萎缩、肌腱挛缩、关节挛缩变形、失用性骨质疏松、骨化性肌炎、创伤性骨关节炎；骨质疏松患者可能出现全身痛或骨折；注射或针灸可能出现晕针甚至休克；肌腱、神经损伤修复术后，在治疗期间有肿痛、断裂的可能；软组织损伤、肌腱松解、外伤缝合的患者出现原有伤口感染、缝线断裂；部分椎间盘突出患者通过治疗症状无缓解等。

（5）患者因病情需要采用作业治疗、关节松动术、OP系统、低周波、温震磁、冲击波等先进技术和设备治疗或自费药治疗，而这些治疗医保不能报销，需患者自己支付。在抢救过程中同意使用自费药品和技术。

（6）在诊疗过程中还可能存在其他难以预料和避免的不良后果。

（7）在认真阅读并知情理解上述6条后，如理解并配合康复医学科治疗，愿意承担上述内容引起的风险，请您在骨关节伤病患者知情同意书上签名。

（三）矫形器制作、配戴知情同意书

矫形器是根据患者的病情而专门为患者制作的，目的是为了辅助治疗、改善功能。为了使患者掌握矫形器的正确穿戴使用、安全要求和保养维护方法，避免可能发生的意外，为了使患者对订制矫形器的相关费用知情，并决定是否在康复医学科订制矫形器，请患者认真阅读以下事项。

1．一般事项　患者的矫形器由假肢矫形医师开具处方，由假肢矫形治疗师专门为其制作；患者矫形器的种类选择、使用材料及重要部件严格按照双方认可的设计提供。经双方协商，您选装的产品具体型号为；矫形器的制作过程按照矫形技术规范进行；由于矫形器属特制物件，需要量身定做，费时较久，需要等待天才能试穿并进行适应性训练，请患者配合。

2．配戴矫形器的要求　矫形器制作完成以后，假肢矫形治疗师首先进行质量检查，经矫形医师认可才能进行试穿。试穿期间，矫形治疗师会教会患者正确的穿戴方法，以便患者正确使用矫形器，使其功能得到充分发挥；为了保证矫形器真正能够起到改善患者功能的目标，我们建议在患者定制矫形器的同时住院，进行正确的穿戴方法、穿戴适应性训练；为了保证矫形器正常使用寿命、防止其损坏，请患者严格按照医师和治疗师的要求正确穿戴、使用和保养维护方法穿戴和使用矫形器。

3．安装过程中康复住院服务　康复医学科免费为患者提供1人床位，免费天数按产品交付周期而定；康复医学科免费为患者提供矫形器试样及功能训练服务。若需其他康复治疗则按省物价局（或社保局）标准收费。

4．售后服务　矫形器保修3年（金属件），装配完成后以发票日期为准；保修服务指在正常使用情况下方可保修。产品的非人为损坏的故障凭发票和保修卡享受保修服务；所有产品提供终生维修服务，超过保修期收取材料成本费。维修时请带上保修单；产品安装完成后不得无故退货、换货；因人为损坏，或因未按照医师和治疗师的要求正确穿戴和使用矫形器，或因未按要求正确保养维护矫形器，不在退货、换货和免费维修范围；因未按照医师和治疗师的要求正确穿戴和使用矫形器而导致的跌倒、骨折和身体其他部位的任何损害，由患方自己负责。

患者（法定代理人）签名

或代理人签名与患者关系身份证号

谈话医师签名日期年月日时分

（四）假肢制作、配戴知情同意书

假肢是根据患者的病情而专门制作的，目的是为了辅助治疗、补偿患者的缺失肢体、改善患者的功能。为了使患者掌握假肢的正确穿戴使用、穿戴假肢的安全要求和保养维护方法，避免可能发生的意外，为了使患者对订制假肢相关费用知情，并决定是否在康复医学科订制，请患者认真阅读以下事项。

1．一般事项　您的假肢由假肢矫形医师开具处方，由假肢矫形治疗师专门为您制作；您的假肢的种类选择、使用材料及重要部件严格按照双方认可的设计提供；经双方协商，您选装的产品具体型号为；假肢的制作过程按照矫形技术规范进行；由于假肢属特制物件，需要量身定做，费时较久，需要等待天才能试穿并进行适应性训练，请您配合。

2．配戴假肢要求　假肢制作完成以后，假肢矫形治疗师首先进行质量检查，经矫形医师认可才能进行试穿。试穿期间，矫形治疗师会教会您正确的穿戴方法，以便您正确使用假肢，使其功能得到充分发挥；为了保证假肢真正能够起到补偿您的缺失肢体功能的目标，我们建议在您订制假肢的同时住院，进行正确的穿戴方法、穿戴适应性训练；为了保证假肢的正常使用寿命、防止其损坏，请您严格按照医师和技师的要求正确穿戴、使用和保养维护方法穿戴和使用假肢，以便假肢功能能够得到充分发挥。

3．安装过程中康复住院服务　康复医学科免费为您提供1人床位，免费天数按产品交付周期而定；康复医学科免费为您提供假肢试样及功能训练服务。若需其他康复治疗则按省物价局（或社保局）标准收费。

4．售后服务　对首次安装进口假肢的患者可赠送一具进口树脂临时接受腔，1年内残肢定型后再免费更换正式进口材料接受腔；按第1条所列内容高档假肢、矫形器保修3年（金属件），一般国产假肢保修2年（金属件），装配完成后以发票日期为准；保修服务指在正常使用情况下方可保修。产品的非人为损坏的故障凭发票和保修卡享受保修服务；所有产品提供终生维修服务，超过保修期收取材料成本费。维修时请带上保修单；产品安装完成后不得无故退货、换货；因人为损坏，或因未按照医师和治疗师的要求正确穿戴和使用假肢，或因未按要求正确保养维护假肢，不在退货、换货和免费维修范围；因未按照医师和治疗师的要求正确穿戴和使用假肢而导致的跌倒、骨折和身体其他部位的任何损害，由患方自己负责。

患者（法定代理人）签名

或代理人签名与患者关系身份证号

谈话医师签名日期年月日时分