胸腰椎损伤

1949年Nicoll提出将胸腰椎损伤分为稳定性和不稳定性两类。1983年Denis提出胸腰椎可分为前、中、后三柱，1984年Ferguson和Allen完善了脊柱三柱理论。前柱包括椎体、椎间盘前2／3和前纵韧带，中柱包括椎体、椎间盘后1／3和后纵韧带，后柱包括椎弓、棘上韧带，棘间韧带、黄韧带和椎间小关节（图2-14）。脊柱的稳定性有赖于中柱的完整性，一旦中柱完整性破坏，则属于不稳定性骨折。根据胸腰椎外伤机制不同又可将胸腰椎损伤分为单纯压缩骨折、爆裂型骨折、屈曲牵张型损伤和骨折脱位。

图2-14　Ferguson的脊柱三柱

A．前柱；M．中柱；P．后柱

【影像学检查目的和方案】

1．影像学检查目的 ①了解有无椎体骨折、脱位及椎体骨折类型；②了解有无脊髓损伤及其程度。

2．影像学检查方案 胸腰椎正、侧位片是常规首选检查方法，但MRI是脊髓和韧带损伤的最佳检查手段。CT对椎体骨折、脱位、骨碎片有无突入椎管内显示优于X线，可酌情选用。

【影像诊断】

1．单纯压缩骨折 影像表现为椎体前部变扁，呈楔形改变，椎体中、后柱多不受累，大部分属于稳定性骨折（图2-15）。

图2-15　腰1椎体单纯压缩骨折

A～C分别为X线侧位片、MRI T1WI及T2WI，腰1椎体楔形变，仅累及前柱，X线平片所示压缩致密带在T1WI及T2WI均为低信号，椎体前上角T1WI为低信号，T2WI为高信号，提示新鲜骨折

2．爆裂型骨折 X线片可显示椎体压缩、碎裂，前后径增宽，部分可见骨碎片突入椎管。CT可更清楚显示是否有骨碎片突入椎管（图2-16）。MRI可清楚显示脊髓损伤、椎间盘突出或损伤等。该类型中、后柱常受累，为不稳定性骨折。

3．屈曲牵张型损伤 影像上表现为脊柱屈曲，棘上韧带、棘间韧带、黄韧带甚至后纵韧带断裂，严重者可出现椎弓断裂，椎体可出现压缩骨折，也可不受损伤。

4．骨折脱位型 脊柱三柱均有不同程度受累（图2-17）。

图2-16　爆裂型骨折

A、B分别为CT横断及矢状重建图，胸椎碎裂，骨碎片向后突入椎管内

【治疗原则】

治疗目的在于尽早恢复因外伤而丧失的脊柱功能，包括恢复脊柱生理曲度，重新获得脊柱前方的支撑能力，治疗并预防脊髓损伤及其并发症。保守与手术治疗主要取决于神经症状和脊柱有无明显失稳。

【治疗方案】

1．非手术治疗 无神经损害症状者；椎体压缩性骨折轻微、局部后凸角小于25°、压缩率小于50%且脊柱后方韧带结构无损伤者；无神经损伤的椎体爆裂性骨折，椎管占据率小于45%者，一般采取非手术治疗。

2．手术治疗

（1）手术指征：伤后出现双下肢痛觉减退、肌力下降、大小便障碍等神经损害症状者；椎体压缩率超过50%，局部后凸角大于30°；爆裂性骨折椎管占据率超过55%；屈曲牵张性损伤；骨折脱位等多方向外力损伤者。

（2）手术时机：对合并脊髓损伤者，为挽救脊髓功能，防止失稳脊柱对脊髓的继发性损伤，应及早手术治疗。

图2-17　胸椎骨折脱位

A．胸椎侧位片，B、C分别为矢状MRI T1WI、T2WI脊柱前、中、后三柱均损伤，脊髓横断

（3）手术方式包括

①后路手术：主要有经后路神经减压骨折复位短节段椎弓根钉内固定植骨融合术。主要适用于单纯压缩型椎体骨折、屈曲牵张型骨折和部分爆裂型骨折。

②前路手术：经胸腹膜外联合入路骨折椎体切除神经减压取髂骨植骨融合Kaneda SR内固定术。

③前后路联合脊柱重建：对于脊柱前后方椎骨和韧带严重损伤者，单纯前路或后路手术往往难以达到即刻稳定的效果，需要联合重建。

【预后与随访】

手术治疗效果明显，损伤椎体高度可恢复至损伤前的89%～95%、矫正Cobb角至2°～8°，基本恢复胸腰椎的解剖结构，解除神经压迫。

随访同“颈椎过伸性损伤”。