开放性关节损伤

即皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通。开放性关节损伤一般有明确外伤史，临床表现类似于开放性骨折。

【影像学检查目的与方案】

1．影像学检查目的 ①明确有无骨关节损伤；②确定骨关节损伤的范围和程度；③帮助确定有无感染或其他合并创伤存在；④评价骨关节损伤愈合情况、功能恢复情况以及感染的治疗情况。

2．影像学检查方案 对于关节损伤的诊断，X线平片仍是首选方法，可判断关节骨骼的损伤情况，还可发现高密度的异物，CT则较平片更精确地评价关节骨性结构的损伤情况，对关节软组织的损伤也能在一定程度上做出判断，但对于关节囊、软骨、韧带和肌腱损伤的诊断主要靠MRI检查。需要指出的是进行MRI检查前要清除关节内的金属异物，以免发生意外或影响检查效果。

【影像诊断】

开放性关节损伤的程度不同，处理方法和术后效果亦不同，一般可分为以下3度。

Ⅰ度：皮肤和关节囊创口较小，关节软骨和骨骼无损伤，关节功能可保存。

Ⅱ度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分受损，创口内有异物，关节功能部分受损。

Ⅲ度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口内有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤等，关节功能差。

开放性关节损伤与开放性骨折一样，容易并发感染，有关影像诊断内容可参见第3章第八节。对异物的影像诊断参见本节第一部分内容。

【治疗原则】

清创、关节制动和抗感染为开放性关节损伤的治疗原则。关节损伤最易发生的并发症是关节粘连和关节内骨折畸形愈合，影响运动功能。早期处理必须做好关节腔内的清创，注意修复关节面。

【治疗方案】

1．彻底清创。彻底清创是预防感染的重要措施。

2．创面处理和抗生素的应用。关节腔内不放引流，伤口内可留置引流24～48h。术中、术后应用广谱抗生素。

3．关节制动。应用石膏托或支具加以制动及保护，以预防感染和促进伤口愈合。

4．清创的同时，关节内骨折的复位、固定。

5．关节内韧带及半月板处理。如清创彻底，可考虑一期修复韧带组织，如污染严重，韧带可考虑二期修复；损伤的半月板可一期切除。

6．功能锻炼。如手术后局部无感染，全身反应正常，除有骨折需继续固定外，可在创面愈合后每日去掉固定物，开始有计划的逐渐活动关节。

7．对已经感染的开放性关节损伤，则应扩大引流，彻底清除坏死组织，全身和局部应用抗生素。待感染控制后再进行后期处理。

【预后与随访】

开放性关节损伤若能在6～8h进行彻底清创和合理使用抗生素，由于韧带、骨膜和关节软骨较肌肉抵抗力强，创口多能一期愈合。早期虽然给予适当制动，但不影响关节功能的恢复。但已感染的开放性关节损伤，关节功能将大部丧失。

术后须与康复医生密切配合，积极行关节功能锻炼，随访时除常规拍X线平片外，必要时须行MRI检查，了解关节囊内外韧带、关节盘等结构的情况。

开放性关节损伤程度不同，其预后亦不同。Ⅰ度损伤，一般可保存关节功能；Ⅱ度损伤，经积极治疗后可恢复部分关节功能；Ⅲ度损伤则关节功能恢复可能性极小。