地震灾害现场心肺复苏四大技术

瞬间发生的地震灾害，在短时间内造成大量人员伤亡，灾区道路、通讯中断，在这种恶劣形势下，存在心理上的疾患，灾民会出现恐惧、焦虑、失眠、精神失常、恍惚等各种心理创伤，加之外伤更加重了原有躯体的疾病，导致心跳呼吸突然停止屡有发生。掌握并实施四大急救技术是救护员必备的知识。

四大急救技术操作包括胸外心脏按压、除颤、气管插管、机械通气。

一、现场心肺复苏的步骤

（一）心跳呼吸骤停的诊断标准

神志突然丧失。伤员昏倒于各种场合，部分伤员可有短暂抽搐，伴头眼歪斜，随即全身肌肉松软；大动脉搏动消失；瞳孔散大，对光反应消失；呼吸停止或断续呈叹息样；面色、口唇苍白或转为青紫。

（二）迅速确定伤员意识、呼吸、心跳是否存在

1．判断意识　拍打伤员的面颊，并呼叫伤员（图1－13，图1－14）。

图1－13　拍打伤员判断意识存在情况

图1－14　观察瞳孔情况

2．判断呼吸　用耳贴近伤员口鼻，头部侧向伤员胸部。眼睛观察伤员胸部有无起伏；面部感觉伤员呼吸道有无气体排出；耳听伤员呼吸道有无气流通过的声音，观察5s左右（图1－15）。

3．判断心跳　触摸伤员颈动脉有无搏动，判断伤员是否有心跳（图1－16）。

图1－15　检查呼吸是否存在

图1－16　触摸颈动脉搏动

4．迅速使伤员处于仰卧位　将伤员平放于硬板床或地面上，或在伤员身下放胸外按压板，松开伤员的腰带、领口（图1－17）。

（三）畅通呼吸道

1．仰额举颏法。一手置于伤员前额，另—只手的示指与中指置于颏部，使头部稍微后仰，以免因舌后坠堵塞气道（图1－18）。

图1－17　进一步判断伤员情况，准备施救，并急呼其他人员

图1－18　立即畅通气道（仰额举颏法）

注意事项：手指不要压迫伤员颈前部，以免压迫气道；不要使颈部过度伸展，以免加重颈椎损伤。

2．取出伤员口腔内的义齿，清除口腔异物及分泌物（图1－19）。

（四）人工呼吸

1．通气方式　口对口（成人，口能打开者）；口对鼻（成人，牙口紧闭，不能打开者）；口对口鼻（适用于婴幼儿）；机械通气：气囊通气（适用于有设备条件者）。

2．人工呼吸方法　用按于前额一手的拇指和示指，捏闭伤员的鼻孔，进行口对口通气时要求抢救者张开口贴紧伤员口，将伤员口部完全包住。向伤员口内吹气，直至伤员胸廓上抬为止（1秒以上）。一次吹气完毕后，应立即与伤员口部脱离，轻轻抬起头部，眼视伤员胸部，吸入新鲜空气，以便做下一次人工呼吸。同时放松捏鼻的手，以便伤员从鼻孔出气。

3．吹气频率　12～20／分，但应与胸外按压成比进行（图1－20）。

图1－19　清理口腔异物及活动义齿

图1－20　准备实施人工口对口呼吸

（五）人工循环

1．胸外心脏按压法　确定按压部位：按压两乳头连线与胸骨正中线相交处；以一手的掌根部紧贴放在按压区（为定位手），将另一手重叠放在定位手的手背上，使手指脱离胸壁，可采用两手手指交叉抬起法；按压方法：抢救者双臂应绷直，双肩在患者胸骨上方正中，利用上半身体重量和肩、臂部肌肉力量垂直向下用力按压；按压频率100／分；按压深度：成人4～5cm，5～13岁儿童3cm，婴幼儿2cm（图1－21，图1－22）。

2．注意事项　按压应平稳、不能间断；垂直向下用力，不能左右摆动，也不能冲击式地猛压或弹跳式按压等；下压及向上放松的时间大致相等：按压至最低点处，应有一明显的停顿；放松时，定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。胸外按压与人工呼吸之比为30∶2，即按压30次，吹气2次。

图1－21　选择按压部位（两乳头连线中点）

图1－22　实施胸外心脏按压法

（六）心肺复苏的有效指标

1．按压时能扪及大动脉搏动（一般为颈动脉），上肢收缩压＞60mmHg，若停止按压后脉搏仍然跳动，说明心跳恢复。

2．患者面色、口唇、指甲、皮肤等色泽逐渐转为红润。

3．散大的瞳孔再度缩小。

4．出现自主呼吸。自主呼吸出现，并不意味可以停止人工呼吸，如果自主呼吸微弱，仍要坚持人工呼吸。

5．神志逐渐恢复，伤员可有眼球活动、睫毛反射与对光反射出现，甚至手足抽动，肌张力增强。

二、电除颤操作步骤

1．猝死伤员除颤时必须置于非同步下进行（SYNC灯亮时为同步，反之为非同步）。

2．非同步除颤的绝对适应证为心室颤动波以粗颤波最佳。

3．已经在监测状态下发生室颤，可不再选择导联，而在非监测状态下则可直接以除颤电极板作为电极板，在导联选择（LEAD）上将电极板（PADL）调出即可，将两电极板分别放在心尖及心底部即可看到心电图情况。

4．需要除颤时，先将导电糊涂抹在电极板上，涂抹均匀，特别是电极板四周要涂抹到。

5．确定除颤电量（ENERGY JOUCFS）360J。

6．心尖部电极板（APEX），置于心尖部，位于腋前线第6肋间及心底部电极板（STERNUM）位于胸骨右缘第2～4肋间，两电极板所放位置可互换，两电极板放置距离大于10cm。

7．充电。充电电钮（CHARGE）为黄色：在电极板上或在机器上都可选一进行充电，充电后机器发出声音后立即放电。

8．放电。放电前嘱他人闪开，方可除颤放电，进行放电操作需两拇指同时操作，放电时所用压力应均匀为11kg（25磅）。

三、气管插管操作步骤

1．检查喉镜，检查气囊，气囊有无漏气。

2．插入导芯，调整导管角度。

3．调整头位，伸直气道，使口、咽、喉成一条直线。

4．检查伤员口腔，取出异物及活动性义齿。

5．拨开口唇，置喉镜；左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片移至正中时可见悬雍垂，慢慢推进喉镜使其顶端达舌根，稍上提喉镜，可看到会厌的边缘。

6．继续推进喉镜，使镜片顶端抵达舌根与会厌之间，然后上提喉镜，以挑起会厌而显露声门。应将喉镜着力始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法，严禁将上门齿作为支点，否则易碰门齿。咽喉反射存在，适当做表面麻醉，导管插入气管内的深度成人为5cm，小儿为2～3cm，导管芯在导管斜口端对准声门裂，顺势将导管插入声门而进入气管。

7．暴露声门。导管进入声门1cm，取出导芯，呼气末顺势插入4cm；根据年龄、性别、体格选择合适的气管导管，成人导管内径约1cm，外径为3～4cm，从唇到气管中段的距离成人为20～26cm。

8．完成插管后，要核对导管插入的深度。

9．用呼气囊打气呼吸4次，听双肺左右上下肺呼吸是否均匀一致，判断有否误插食管的可能性和确认在气管内。

10．置牙垫，撤喉镜恢复头位。

11．胶布固定，避开口唇（先固定牙垫再固定导管）。

12．气囊充气。

13．气管插管成功的标志，导管口端有呼出气流；能听到呼吸气流声；两肺左、右、上、下呼吸音均匀一致；挤压贮气囊或上呼吸机时两侧胸廓同时均匀抬起，无上腹部膨隆。

四、呼吸机操作

（一）机械通气操作步骤

1．接空气气源，接氧气气源。

2．接电源（空气压缩机、呼吸机、湿化器）、地线。

3．检查、连接气道［出气口—湿化罐（蒸馏水）—储水罐—模拟肺—储水罐—进气口］；附件；温度传感器。

4．开空气压缩机。开氧源，调整流量0．3～0．4L／min。

5．开机。湿化瓶（调整温度32～34℃）、开呼吸机。观察呼吸机运转及性能是否完好。

6．调节参数。①选择通气模式：无自主呼吸者选控制通气。②调节吸氧浓度，依病情而定40%～60%。③调整呼吸频率14～18次／分。④调整每分钟通气量：潮气量8～12ml／kg×呼吸频率。⑤调整吸气时间及吸气平台时间（25%＋10%）吸呼比为：1∶1．5～1∶2。⑥设定吸氧报警限。⑦调整分钟通气量报警限。⑧调整气道高压报警，依病情适当提高压力报警限。⑨触发灵敏度及PEEP依据病情设置。⑩观察模拟肺满意后接伤员气管插管。

7．监测内容

（1）伤员生命体征的监护：心率、脉搏、呼吸、血压、神志等变化情况。

（2）呼吸机工作是否正常，观察各通气参数是否符合患者情况，是否需要调节。

（3）使用前及使用中定期检查动脉血气分析、电解质及肾功能等，如有异常，应立即分析原因并及时处理。

8．机械通气中的护理：注意呼吸道湿化、吸痰，每30～60分钟注入生理盐水3～5ml于气管内，并吸引痰液。严格无菌操作。

9．撤机的指征：伤员自主呼吸恢复，神志清楚，咳嗽吞咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明显减少；伤员血气分析正常或接近正常。

10．关机：通气模式转为同步间歇指令通气（SIMV）或压力支持通气（PSV）；先脱机观察，后撤离气管导管；关压缩机、关氧源、关呼吸机。

（二）无创通气（NIV）

1．将呼吸机的NIV开关打开。

2．设定PSV（压力支持）：8～10cmH2O；PEEP（呼吸末正压）：设为0。

3．将呼吸机接面罩上（面罩先不固定）数分钟至10min后，待伤员呼吸与呼吸机协调后，用头带固定面罩，松紧度以不漏气且伤员能耐受为宜，并逐渐上调PSV至15～20cmH2O，PEEP上调至4～6cmH2O，触发灵敏度调至－1～－2cmH2O，氧浓度吸入＜60%，使SaO2≥90%。调节参数时使伤员的VT（潮气量）≥7ml／kg、气道峰压＜35cmH2O、RR＜24／分钟，患者能耐受。

4．伤员出现下列情况，立即插管进行有创通气

（1）pH＜7．20，PaO2＜45mmHg。

（2）高碳酸血症出现昏迷。

（于开今　张艳君）