肺小结节的鉴别诊断

一、鉴别肺小结节的意义

胸外科医师在临床工作中，常常遇到的一个问题是，胸部X线片或CT片上发现肺野内孤立小结节影，它是什么？是良性病变还是恶性病变？如何根据已掌握的资料进行相关检查，综合归纳、全面分析，作出正确诊断以及鉴别诊断，继之采取有针对性的治疗，这些是胸外科医师经常要做的工作，也是对临床胸外科医师的挑战。

周围型肺癌的主要表现之一是肺内孤立性球形病灶，但并不是所有的肺内孤立性球形病变都是恶性肿瘤。单纯孤立性肺内结节影有许多可能病变，如早期肺癌、肺结核球、炎性假瘤、错构瘤、硬化性血管瘤、间皮瘤、肺动静脉瘘、肺囊肿、肺曲霉菌球、包虫囊肿，以及从其他部位恶性肿瘤转移到肺内的转移癌等。单纯从影像学或临床表现上确切诊断肺内小结节，它是肺癌，或结核球，或错构瘤，或炎性假瘤，或其他病变都有一定困难，更多的情况是将肺内小结节划分为良性病变或恶性病变两大类，其意义在于良性病变可以继续观察，而恶性病变则需立即处理，以免延误诊断和治疗，给患者带来不必要的伤害和损失。

在胸片和CT上，通常将3cm作为划分肺结节和肺肿块的界限，而肺小结节则限定病变直径＜2cm。

随着时代的变化，人们对肺小结节的认识在改变，肺小结节的病理类型也随着时代变迁而变化。20世纪60年代，国外统计的五大组肺小结节的病理结果，肉芽肿为58．9%，错构瘤为6．6%，肺癌为28．3%，转移癌为3．5%，即60%以上的肺小结节是良性病变。到了1997年Webb WR报道的肺小结节的病理诊断50%为良性病变，40%为肺癌，10%为肺转移癌。即孤立肺小结节中，良性病变已降低到50%。近年来有关肺内孤立磨玻璃样病变（ground-glass opacity，GGO）逐渐引起人们的兴趣，因为它有可能是早期肺癌，特别是早期肺腺癌，或细支气管肺泡癌，或肺癌的前期表现-不典型性腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）。

胸外科医师对于孤立性肺小结节表现出极大兴趣，其原因是在这些肺小结节内包含有一定比例的早期肺癌，尤其是预后较好的细支气管肺泡癌，或肺癌前期的不典型性腺瘤样增生。若能在肺癌的早期阶段即能发现这些病例，给予正确诊断和相应处理，将极大地提高肺癌的治疗效果。如此可能做到肿瘤的早期发现、早期诊断和早期治疗。

二、癌性肺小结节的影像学特点

影像学上表现为孤立性肺小结节的早期周围型肺癌，有如下特点：

1．形态和大小　周围型肺癌表现为孤立性球形病灶的形态学特点包括，胸部X线平片或CT扫描上，病灶在1cm以下表现为炎症样不规则浸润性病变影（GGO），1～2cm的病灶则呈现为片状或小结节样（Coin），2～3cm则为结节状或球形（Nodule），3cm以上表现为不规则肿块影（Mass）。

2．轮廓　周围型肺癌的轮廓常有分叶，分叶的病理学基础是开始阶段癌细胞在肺小叶内生长增殖，刺激了间隔组织发生增殖性间质反应。此外，肿瘤细胞向各方面生长速度不均匀，遇到细小血管或淋巴管，生长受阻，从而表现为分叶。强调两点：一是肺结核球的轮廓也会出现分叶，但肺癌的分叶发生率远远高于肺结核球。二是结节轮廓无分叶也不完全是良性病变，也即是说，恶性病变也可表现为轮廓光整。

3．边缘　肿瘤细胞向外浸润性生长；周围间质组织发生反应性增生；细小静脉阻塞致局部淤血；以及继发炎症，肿瘤边缘与正常肺组织界限并不清晰，X线片上表现为毛刺，典型的毛刺为细小毛刺。构成毛刺的病理学基础为肿瘤周围的间质反应、不张的肺泡、扩张的细小支气管以及增生的小血管。

4．密度　CT可以显示病变的密度，显示病灶内的钙化和脂肪。较小的肺癌结节，密度较淡且均匀，肿瘤较大时密度变深且不均匀。CT上有时显示低密度区，低密度区包括有三类：一是支气管充气征，或支气管气影；二是含气肺泡影；三是肿块内液化坏死。

支气管充气影多数提示细支气管肺泡癌，或者是腺癌沿肺实质支气管壁生长。在表现支气管充气征的肺结节中，30%为恶性病变。但尚有5%的良性病变（不完全是结节）也可以出现支气管充气征，如活动性炎症、炎症后以及纤维性病变。孤立肺结节内有支气管充气征中60%～70%为腺癌，5%为良性病变。

含气肺泡影，或称为假空洞，为局灶性气泡样改变或透亮区，病理基础是病变区域内的肺泡未被完全吸收，如肺泡癌细胞沿肺泡壁生长产生的眼镜征，或称为戒环征。

最后一种低密度区包括肺脓肿中心液化排出脓液前后呈现的CT低密度影，或者是巨大肿块型肺癌，中心发生缺血性坏死、液化所致低密度区。一旦液体排出则形成空洞，影像学检查呈现气液平面。

5．空洞　病变内部出现空腔，或称肺空洞。肺结核空洞常为薄壁规则的空洞，多位于结核好发的部位，如上叶尖后段，或下叶背段。肺癌空洞多为肿块内厚壁空洞，空洞内壁不光滑，常呈凹凸不平，所谓壁内结节，系巨大肿瘤中心发生缺血性坏死，部分瘤组织脱落排出，形成空洞，多见于巨大肺鳞癌或小细胞癌。有资料显示，壁厚＜5mm时，95%为良性病变，当壁厚＞15mm，84%为恶性病变。此外，活动性感染性肉芽肿也可出现空洞，如肺脓肿，脓液排出后形成的空洞，但是，肺脓肿空洞与癌性空洞的鉴别在于肺脓肿周围肺组织有炎症反应，故其界限模糊不清。

6．钙化　肺癌组织内极少出现钙化，这也是肺癌和肺结核球的鉴别要点。肺内病变钙化可分为两种：良性钙化和恶性钙化。良性钙化包括完全钙化（石块）、中心性钙化、弥漫性钙化、层状钙化和爆米花样钙花。恶性钙花包括点状钙化、离心性钙化等。如果肺癌阴影内出现钙化，可能是在原有钙化病变基础上新发生的肺癌，如瘢痕癌。

7．卫星灶　影像学常发现在局灶性病变周围出现细小的结节影或点状病灶影，称为卫星灶。卫星灶最多见于肉芽肿性病变周围，如肺结核球，但是肺癌很少见卫星灶。

三、常见肺小结节的鉴别

综合以上几点，总结起来，肺良性肿瘤发生于中叶和舌叶的比率较高，结节轮廓光整，边缘界限清晰，密度均匀，有时可有钙化。恶性肿瘤结节多呈浸润性生长，轮廓多不清楚，密度不均，周围边界常有毛刺和分叶，贴近肺表面可有胸膜皱缩。

最常需要与癌性结节鉴别的几种良性病变，简述如下。

炎性假瘤是肺部非特异性感染的后遗症，它不是肿瘤而是一种瘤样病变。在CT影像表现为边缘清楚、光滑、呈球形的高密度病灶影，密度比较均匀，少见钙化，偶可形成空洞。有的炎性假瘤周围部分有增强，有助于诊断。当病灶贴近胸膜时，可见附近局限性胸膜增厚，形成幕状或线状粘连带。追问病史常可发现以前曾有肺部感染或炎症病史，以后“炎症痊愈”。动态观察在较长时间内病灶无改变。大多数肺炎性假瘤因为不能排除肺部恶性肿瘤，进行开胸探查肺切除术，术后病理诊断为炎性假瘤。

肺结核球是肺结核病变的一种类型，它也可表现为肺内孤立性球形病灶或结节，结核球的病理检查多为干酪灶或纤维包裹的较大干酪灶。有时结核球与周围性肺癌的鉴别也有一定困难。2cm以下的结核病灶形状规则，多为圆形或椭圆形，边缘光滑清楚，密度均匀。＞3cm的结核球很少见，也呈圆形、椭圆形及不规则形状，边缘清楚或不规则，无典型分叶，但是有的结核球边缘模糊、毛糙，出现长毛刺，有的病灶周围有卫星灶。超过3cm的结核球常因中心缺血致坏死，出现空洞，临床痰检可查到抗酸菌阳性，此时，全身结核中毒症状也多较明显。由于纤维化的瘤壁很厚，缺乏血管，抗结核药物很难进入肺结核球内，另外由于结核球不容易与肺癌鉴别，常常采取开胸探查，切除病灶，达到既明确诊断也去除病变的目的。

肺错构瘤是最常见的肺良性肿瘤，肺小结节中60%是错构瘤。它属先天性肺发育异常，即正常的支气管结构的各种成分均存在，只是各种成分的数量、排列顺序和分化程度异常，从而产生肺瘤样畸形。以软骨为主的错构瘤与肺癌容易鉴别，因为其病灶内的骨化或钙化极具特征。但是以软组织成分为主的错构瘤，常与肺癌混淆，有的是在外科切除病灶后病理检查，才获得确切诊断。