气管及支气管损伤是一种少见但可威胁患者生命的胸部损伤，无论穿透伤或钝性伤均可造成气管或支气管断裂，产生严重后果。由于气管及支气管的解剖位置，穿透性损伤时常因合并心脏、大血管损伤而死于现场，临床所见到的穿透性伤多为颈段气管损伤，胸段气管穿透伤罕见。闭合性钝性伤所致的气管或支气管破裂，多发生在胸段气管或主支气管，临床处理的也多为此类损伤。
一、病因及发病机制
颈段气管损伤多为锐利器械伤及颈部所致，例如刀刺伤、刃器割伤或枪弹伤，可引起气管破裂或穿透。此外，医源性操作（手术误伤，纤维支气管镜检查或穿刺，摘取气管或支气管内异物），也可造成气管损伤。气管异物偶尔也可造成颈段气管损伤。颈部钝性伤，如勒缢颈部，多因窒息死亡，少数救活者可发生气管折断。胸段气管或支气管伤多为闭合性钝性伤所致，特别是交通事故胸壁挤压伤或撞击伤，常导致气管和支气管断裂。
颈段气管因位置表浅，无其他组织保护，容易遭受锐器损伤，其发生机制不难理解。胸段气管或主支气管锐器伤，战时多由于枪弹或锐器所致，平时所遇到的病例多由于刀具刃器、枪弹伤，或纤维支气管镜下取异物引起。单纯性胸段气管主支气管锐器损伤罕见，常伴有其他重要脏器的损伤。
胸部闭合伤造成气管和主支气管损伤临床最多见，其发生机制尚未完全清楚，提出的可能机制包括以下几点：
1．解剖学上，胸廓富有弹性，环状软骨和气管隆嵴部位相对固定，胸部遭受突然暴力冲击或挤压，胸廓前后径减小，横径增大，双肺向两侧移位，对隆嵴附近的支气管产生剪切力。当隆嵴受到的牵扯力超过一定限度时，即可发生气管破裂。
2．胸部受挤压瞬间，声门紧闭，气管被挤压于胸骨与脊柱之间，气管内压骤升而超出气管的弹性可致断裂。暴力将气管和主支气管在隆嵴部猛撞于脊柱上，导致气管破裂或折断。
3．高速运动中突然减速，可以对支气管产生水平剪切力，这种剪切力主要作用在主支气管软骨环和膜部交界处，从而产生撕裂。
临床上80%左右破裂部位在距隆嵴2．5cm以内，裂口常发生在气管分叉部，或气管膜部与软骨结合部。左侧与右侧主支气管破裂发生率无显著差异。
气管断裂后，依断裂破口大小、位置可产生不同病理改变。气管破口小可能仅有少量纵隔气肿。较大破口或气管完全断裂，可出现严重纵隔气肿和张力性气胸，甚或急性呼吸窘迫。主支气管断裂后，有两种可能情况发生：一部分患者伤后即出现气胸，置胸腔引流后长期漏气，经CT扫描或纤维支气管镜检查发现主支气管断裂。另一部分患者支气管破裂口被血凝块或软组织暂时阻塞，或因为其他严重合并伤，早期未能引起临床医师注意，造成漏诊。急性期后，支气管完全断裂者，呼吸道内无菌分泌物潴留致管腔完全堵塞，造成阻塞远端长期肺不张。若支气管不完全断裂，局部瘢痕形成造成狭窄，仍有部分气流通过，则可发生阻塞远端支气管内反复感染，产生肺脓肿或支气管扩张，甚至毁损肺。
二、临床表现
1．颈段气管锐器损伤可有呼吸困难，疼痛，咳痰和咯血。检查可发现颈部伤口，且随呼吸运动颈部伤口出现气流进出的吸吮声。
2．钝性伤造成胸段气管断裂，气管裂口位于纵隔胸膜内，逸出的气体上升、扩散，出现纵隔及颈部皮下气肿。少数病例由于气管断裂口小，周围组织密集，可维持气管通气，无明显纵隔气肿或气胸症状。
3．胸部闭合性损伤造成主支气管断裂，纵隔胸膜破裂，气体外逸常有气胸或张力性气胸，患者出现呼吸困难，发绀，呼吸窘迫甚至窒息。引起呼吸困难的主要原因有：主支气管破裂所致气胸；血液或分泌物阻塞下呼吸道；合并肺挫伤；受伤支气管黏膜水肿或血肿等。此外，患者伤后早期常有咯血，咯血量多为少量至中量，罕有大量咯血，有时为泡沫样血痰。另一典型特点为胸腔闭式引流后，漏气不止，肺不复张。
4．钝性伤造成主支气管断裂晚期，若断裂远端支气管完全堵塞可有伤侧肺不张，出现胸闷、憋气、气短及肺活量下降等呼吸功能低下表现。原因为萎陷肺叶减少了呼吸面积，以及肺内右向左分流增加。若主支气管部分断裂，狭窄形成但未完全闭塞，远端分泌物潴留，引起肺部反复感染，出现咳嗽、咳脓性痰、发热甚至咯血等支气管扩张和肺脓肿的临床征象。
5．胸部X线正侧位片显示纵隔气肿、气胸或液气胸。伤侧肺门下坠，肺完全萎陷。
三、诊 断
1．有明确颈部外伤史，典型临床表现和检查所见，颈部气管损伤诊断并不困难。
2．胸段气管或主支气管断裂诊断
（1）胸部外伤史，临床症状和体征，应怀疑胸段气管或主支气管断裂可能。
（2）外伤性气胸行胸腔闭式引流后，有效吸引漏气不减，肺仍不复张，应想到主支气管断裂可能。
（3）胸部X线片及CT影像能显示气管或支气管断裂。一侧主支气管断裂时，立位胸片显示伤侧肺因失去支气管的悬吊作用而坠落至胸腔底部心膈角处，此X线表现称之为“肺坠落征”。一般气胸，萎陷的肺被压向纵隔肺门部。因而“肺坠落征”对于两者鉴别具有重要价值。CT扫描慢性期支气管断裂可清楚显示支气管盲袋状近心端或狭窄部支气管。
（4）纤维支气管镜可以直接看到气管或主支气管断裂口而确诊，并可辨清损伤的部位、裂口大小、断端远侧情况。慢性期支气管断裂纤维支气管镜可发现支气管破裂处，支气管狭窄或堵塞。
四、治 疗
1．治疗原则 气管或支气管完全断裂一经确诊应立即处理，保证呼吸道无漏隙，肺组织完全膨胀，改善呼吸功能。
2．紧急处理
（1）保持呼吸道通畅，迅速清除气管内的异物和血凝块。
（2）颈部气管裂口较大，可经裂口插入气管导管，以保证患者良好的通气。
（3）手术处理之前，应进行必要的术前准备，包括吸氧，补液，保证胸腔引流通畅。
3．颈段气管锐器伤的处理
（1）在全身麻醉或局部麻醉下行彻底清创及气管修补。
（2）气管裂口处已放置导管者，可经口插入气管导管，同时拔出裂口处的导管，清创后，间断缝合气管裂口。
（3）术前有声带麻痹者，尤其双侧声带麻痹者，不做气管重建修复而行永久性气管造口。
（4）手术处理方法：①患者取平卧位，肩下垫枕抬高，头部后仰，做颈部低位横切口。②探查，气管裂口常在血肿周围，位于气管侧面、软骨和膜部交界处。③彻底清创和止血后，修剪裂口边缘，对合整齐，全层缝合气管裂口。气管完全断裂时，可于上下断端用粗线缝吊拉拢，依开始先膜部、以后再前壁顺序间断缝合裂口。④局麻下缝合时，可经口插细塑料管进入远端，确保供氧。⑤吻合完毕用肌肉覆盖吻合口，置引流片。⑥为减轻术后吻合口张力，用粗线固定下颌，使之贴近前胸，10～14d后拆除。⑦有环状软骨创伤，清创时注意勿损伤后侧面的喉返神经，对端吻合时下断端前壁留长些，使之缝在甲状软骨上。
（5）术后保持呼吸道通畅。
（6）应用抗生素防治感染。
4．胸段气管锐器伤的处理
（1）小的气管裂伤口：特别是医源性损伤，大多可自行愈合，不需要手术处理。保守治疗措施包括大剂量抗生素防治感染，必要时需行胸腔闭式引流或气管切开。
（2）大的裂伤口：需要及时手术进行修补，用可吸收线间断缝合裂口。若同时伴有严重肺裂伤修补困难，或有肺大血管损伤出血难以控制，可行肺叶或一侧全肺切除。
（3）胸段气管锐器伤多在合并胸内其他脏器伤手术同时处理，故多经典型后外侧剖胸切口进胸。单纯胸段气管锐器伤，也可经胸骨正中切口而不进入胸膜腔，如此对于术后呼吸功能干扰较小，恢复更快。
（4）支持治疗和术后处理同上述。
5．钝性伤胸段气管或主支气管断裂处理
（1）早期支气管断裂的处理
①治疗原则：急诊行支气管断裂修补吻合术，手术愈早效果愈好，早期手术可达到肺功能完全恢复。
②手术方法：通常取右侧卧位，后外侧切口进胸。切断奇静脉，显露气管和隆嵴部。清除裂伤口周围积血或坏死组织，确定气管或右主支气管裂伤部位、大小。修补时注意将气管或支气管断端修剪整齐，准确对位，在无张力情况下进行吻合。吻合毕用心包或带蒂纵隔胸膜加固。术后予抗生素预防控制感染，在颈俯位和下颌固定体位时练习进食和排痰，以减少术后吻合口张力。
③延期处理：若患者一般情况差，不能立即行手术修补，可行气管造口，以便清除呼吸道分泌物，减少感染和阻塞，待情况好转后再做延期修补。气管造口不利于排痰，容易损伤吻合口，尽量不用。
（2）慢性期支气管断裂处理
①治疗原则：切除狭窄重建气道，使肺重新复张。若支气管断裂远侧萎陷肺已有不可逆性改变，肺不能复张，则应将受累肺叶或一侧全肺切除。
②手术方法：支气管断裂慢性期一般粘连较重，解剖时发现的瘢痕区就是支气管破裂口处。仔细耐心解剖出气管或支气管裂口，吸净远侧端支气管内的胶样分泌物，膨肺，鉴定远侧肺能否重新复张。一般支气管完全断裂者，尽管病史有2年，远侧肺仍可以恢复通气功能。继之，切除狭窄处瘢痕，修剪创缘，对合完好，做间断对端吻合。吻合后试验无漏隙，用心包或带蒂胸膜包盖吻合口。若支气管撕裂处无法修补或吻合；远端肺不能复张已丧失功能；或支气管不完全阻塞，存在支气管扩张或肺脓疡，则需行肺叶切除或一侧全肺切除。
③术后处理：与早期手术相同。
五、评 论
1．气管或支气管损伤在临床上并非少见，颈部气管锐器伤的诊断显而易见，处理起来不一定驾轻就熟。刀刺伤伤及颈部气管，若合并周围颈动静脉大血管伤，可致早期死亡。临床医师处理的颈部气管伤多与食管伤并存。单纯颈部气管伤最多见于刎颈。自杀者用刀伤及颈部最突出的气管，因疼痛而止。此时，颈部气管仅部分切断，即切断了软骨部遗留气管膜部连接，检查可见自颈部伤口随呼气喷出血性痰液，吸气时可听到吸吮声。见到此类患者临诊医师勿紧张，患者能送来急诊室，提示其无致命性损伤。可用敷料暂时包盖伤口，在局麻或全麻下行部分气管断裂修补术。因伤口污染较轻，送来也及时，手术较顺利，一般恢复也快。
2．临床胸外科医师最多处理的是钝性伤致胸段主支气管断裂，或急性期患者或慢性期主支气管断裂。典型的临床表现和辅助检查，特别是纤维支气管镜检查，可以明确诊断，关键是对严重复合伤患者，仅考虑肋骨骨折、血气胸、连枷胸，未想到主支气管断裂可能。或紧急行复苏术无条件进行必要的辅助检查。直到胸腔闭式引流管持续漏气，肺不复张，才想到支气管断裂。另一类是慢性期的主支气管断裂，患者主诉呼吸功能减退症状，误以为胸部外伤后遗症，胸部X线正侧位片显示肺叶不张，甚或一叶全肺不张。或者患者述反复呼吸道感染，咳嗽、咳痰，有时咯血，初诊为支气管扩张或肺脓肿。详细询问可追踪到胸部外伤史。以肺功能减退为主诉的患者，经开胸手术多能完成支气管裂伤吻合重建，肺组织得以保留。而以反复肺部感染为主诉患者，因肺化脓性疾病致肺组织器质性损害，不得不切除已损害的肺叶。
3．气管或支气管断裂修补吻合重建时，需要注意的吻合技术并无特殊，像支气管袖状切除一样，吻合顺序还是先从气管后壁开始缝合，我们的做法是气管后壁行连续缝合，前壁间断缝合或U形缝合。若两断端口径不相匹配，可扩大一侧切口，或用膜部矫正。缝线采用不吸收的Prolene滑线。为减少术后吻合口狭窄，缝合的切缘不要留的太宽，缝距勿过密，所有线结均打在气管壁外。
4．既往文献均强调，为减轻术后气管吻合口水肿，促使顺利愈合，常规应用皮质激素。经过数十年临床实践发现，激素并非必需，应用或不用激素对吻合口愈合并无明显影响。对合不良的吻合仍会出现吻合口瘘。血运良好、吻合满意者，不用激素也能顺利恢复。甚至有人提出，为避免加重术后感染的发生，术后不要用皮质激素。总之，目前对于术后激素的应用存在不同的观点，还是仁者见仁，智者见智，再经过更长临床实践检验，终会得到一致的意见。
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