营养状况评估的方法

人体营养状况的评估方法很多，有的需要专业人员进行测量，有的需要进行实验室检查，有的内容比较复杂，在临床医疗工作中应用有一定的难度。根据我们的体会，简易营养评价精法（MNASF）比较方便适用。为便于医务人员了解营养状况评估的全面情况，本节对营养状况评估进行了较为全面的介绍。

（一）人体测量（anthropometry）

人体测量营养评价方法包括身高、体重、皮褶厚度、上臂围、上臂肌围等。上述体格检查的评估是反映人体营养状态以及体内营养储备水平的传统方法。

1．体重（body　weight，BW）　体重与标准体重是一项反映机体营养状况的综合指标。体重是脂肪组织、瘦组织和矿物质之和，体重的改变是与机体能量与蛋白质的平衡改变相平行的，故体重可从总体上反映人体营养状况。

体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在6个月内因非主观原因比平时体重降低或增加10%左右，或比过去一个月的体重降低或增加5%，或体重为理想体重的±20%。其中体重增加可能系水潴留所致，而实际痩组织群量仍减少，其次也可为肥胖所致。临床要注意的是：危重患者，体重常受一些因素（水钠潴留、体腔大量积液等）影响而较难估计。急性、饥饿性、消耗性疾病或创伤，体重下降达原来体重的30%时，是一个致死的界限，临床工作者必须注意到这一点；而当慢性体重丧失时，病人可耐受大于30%的体重丧失。

体重测量的方法：体重测量宜在早上空腹排便后进行。通常是将实测体重与标准体重相比较。

（1）理想体重计算公式：

理想体重＝身长－105（身长在165厘米以下时）

理想体重＝身长－110（身长在165厘米以上时）

（2）临床称量病人体重后可通过计算三个参数来评定营养状况：

①理想体重百分率（%），表示病人实际体重偏离总体标准的程度；

②通常体重百分率（%），表示平常体重的改变；

③近期体重改变率（%），表示短期内体重损失的程度。

计算公式与评价标准如下（见表4－3及表4－4）：

表4－3　依据体重对营养状态进行评定

临床评估：若实测体重为标准体重的60%以下者评为严重消瘦；60%～80%者为中度消瘦；80%～90%者为轻度消瘦；90%～100%者为正常；100%～120%者为过重；大于120%者为肥胖。

表4－4　近期体重改变率对体重损失的评定（仅供参考）

2．身高（Height，H）　身高是反映骨骼发育，尤其是钙和蛋白质在体内储备情况的指标。

测量身高在上午10时左右为宜，评价时，一般以实测身高与同龄组的标准身高相比较；实测身高为标准身高的80%以下者评为矮小；80%～105%为正常；大于105%者为高大。

3．体重指数（body　mass　index，BMI）　BMI被认为是反映营养不良以及肥胖症的可靠指标。

体重指数（BMI）：BMI＝体重（kg）／身高（m）2。亚洲人正常值为18．5～23，＜18．5为偏痩，23．1～25为超重，＞25为肥胖。

4．肱三头肌皮肤皮褶厚度（triceps　skinfold　thickness，TSF）是反映机体脂肪贮存指标　皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的50%，通过皮下脂肪含量的测定可推算体脂总量，并间接反映热能的变化。

皮下脂肪厚度测定（皮褶厚度）：用皮褶计测量三头肌皮褶厚度，测量部位为左上臂肱三头肌部（左臂自然下垂，左肩峰至尺骨鹰嘴中点以上约2cm处，测定者以左手拇指及示指将皮肤连同皮下组织捏起，然后从拇指下测量1cm左右之皮脂厚度，应注意皮褶计与上臂垂直），采用三角肌皮褶厚度评价脂肪营养情况。

正常参考值男性为8．3mm，女性为15．3mm。TSF达正常值的90%以上为正常，80%～90%为轻度营养不良，60%～80%中度营养不良，＜60%为重度营养不良。

5．上臂肌肉周径（arm　muscle　circumference，AMC）反映骨骼肌贮存情况，它与血清白蛋白水平相关　有研究发现，当血清白蛋白值小于28g／L时，87%的患者出现AMC值的减小。AMC可由AC（上臂围）换算求得，即：

AMC＝AC（cm）－3．14×TSF（cm）

上臂围（arm　circumference，AC）：被测者上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量。软尺误差不得大于0．1cm。

AC正常参考值：男性为24．8cm，女性为21．0cm，结果判断：AMC为正常值的90%以上为正常，80%～90%为轻度营养不良，60%～80%中度营养不良，＜60%为重度营养不良。

（二）实验室检查

1．内脏蛋白测定　内脏蛋白反映体内的蛋白质状况，是重要的营养状态及营养支持观察指标，随着应激程度、营养支持治疗而发生改变。常用指标包括白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白等。血浆蛋白浓度受体液含量、肝脏功能以及创面、消化道与肾脏异常丢失等因素的影响。严重应激状态下，肝脏通过降低上述蛋白质的产生而优先合成急性相蛋白（如C反应蛋白等）。

（1）血浆白蛋白（albumin）：白蛋白于肝细胞内合成，合成速度为每日120～270mg／kg。但蛋白合成后进入血流，并分布于血管的内、外空间。在正常情况下，体内总的白蛋白池为3～5g／kg，其中30%～40%分布于血管内。血管外的白蛋白储存于瘦体组织中，分布于皮肤、肌肉和内脏等。白蛋白的合成受很多因素的影响，在甲状腺功能低下、血浆皮质醇水平过高、出现肝实质性病变及生理上的应激状态下，白蛋白的合成率下降。白蛋白的半衰期为14～20天，每日代谢掉总量的6%～10%。

影响血浆白蛋白浓度的因素主要包括：①白蛋白的合成速度；②白蛋白的容量及分布空间的大小；③白蛋白分解代谢的速率；④是否存在大量白蛋白丢失；⑤是否出现体液分布状态的改变等。

血浆白蛋白水平与外科病人术后并发症及死亡率相关。血浆白蛋白作为判定预后的一个指示物，其作用已被认可。持续的低蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标。Hermaun等研究了15　511个40岁以上患者入院48小时内的血浆白蛋白水平，并以≥34g／L为正常值。结果表明，低白蛋白血症者共3　241人，占总数的21%，其死亡率为14%；而血浆白蛋白浓度正常者共12 270人，其死亡率为4%，两者相比P＜0．01。Hirch等发现，血浆白蛋白高的病人择期手术的并发症较白蛋白血症者为低。

（2）血浆前白蛋白（prealbumin，PA）：前白蛋白在肝脏合成，因pH在8．6条件下电泳转移速度较白蛋白快而得名。又因为前白蛋白可与甲状腺素结合球蛋白（TBG）及视黄醇结合蛋白（RBP）结合，而转运甲状腺素及维生素A，故又名甲状腺素结合前白蛋白（thyroxine－binding　prealbumin，TBPA）。前白蛋白的分子量为54　980，含氮量为16．7%。每日全身代谢池分解率为33．1%～39．5%。其生物半衰期短，约为1．9天，故与转铁蛋白和视黄醇结合蛋白共称为快速转换蛋白（rapid－tumover　transport　protein，RTP）。

与白蛋白相比，前白蛋白的生物半衰期短，血浆含量少且体库量较小，故在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感。Lnoue等研究了40例伴有中至重度PEM的外科良性疾病患者，在接受肠外营养支持（PN）后若干营养评定指标的变化情况。他们发现，体重、臂围、臂肌围和三头肌皮褶厚度在PN后约4周出现显著升高，血浆白蛋白在PN后3周出现显著升高；而包括前白蛋白在内的快速转换蛋白（RTP）在PN后1周即出现显著升高。白蛋白升高为原来的115．2%，而前白蛋白为152．9%，二者具有显著性差异。他们同时注意到，正常体重占理想体重80%以上组与80%以下组，血浆前白蛋白差异显著，而血浆白蛋白却无明显差异。故提出在正常体重占理想体重的80%～90%，处于轻至中度营养不良范围内，应选择前白蛋白等RTP作为蛋白营养的评价指标。

在输注白蛋白的情况下，仍使用白蛋白进行营养评定，结果可能受到影响，机体可能处于负氮平衡状态，但血浆白蛋白却出现升高，而前白蛋白值并无变化。故提出输注白蛋白时，宜选用前白蛋白作为营养评价指标。

2．免疫功能测定　细胞免疫功能在人体抗感染中起重要作用。营养不良常伴有细胞免疫功能损害，这将增加病人术后感染率和死亡率。营养不良时伴有免疫功能的下降。通常采用总淋巴细胞计数和皮肤迟发性超敏反应来评定细胞免疫功能。

（1）总淋巴细胞计数（total　lymphocyte　count，TLC）：TLC是评价细胞免疫功能的简易方法。Forse等（1985）曾研究TLC作为营养评价的可能性，结果发现，以TLC诊断营养不良的假阳性率为34%及假阴性率为50%，对78例接受肠外与肠内营养支持的病人的研究也表明，TLC不能反映营养状况的变化。刘学员等（2007）研究在营养不良、营养不良危险及营养正常3组之间TLC的比较，无显著差异，且TLC与小型营养评价（Mini　Nutritional Assessment，MNA）总分不相关。故TLC并非判定营养不良的可靠性指标，且与预后的相关性较差。

TLC＝淋巴细胞百分比×白细胞计数

结果评定：TLC＞20×108／L者为正常；（12～20）×108／L为中度营养不良；＜8×108／L者为轻度营养不良。

（2）皮肤迟发型超敏试验（skin　delayed　hypersensitivity，SDH）：自20世纪70年代以来，发现营养不良患者的SDH反应异常，并于接受营养支持后立即恢复。因此，建议以SDH作为营养状况，特别是细胞免疫功能判定的重要指标。了解机体对抗原的反应性，常用的抗原包括植物血凝素（PHA）、结核菌素（OT，1∶2000）、链激酶／链道酶（streptokinase－streptodomase，SK－SD）、流行性腮腺病毒素（mumps）和白色念珠菌提取液（candida）等。后两者常用。应用PHA合适的浓度为500μg／ml，正常人群阳性率可达95．7%。

SDH是于前臂表面不同部位皮内注射0．1ml的抗原（一般一次用两种抗原），24～48小时后测量接种处硬结直径，若＞5mm为正常。

Christou等（1985）对2　202例住院病人的观察发现，SDH异常时，脓毒症及死亡率均增加。故SDH可用于评定机体的免疫能力，此种免疫能力又与营养状况有关。Griffith等（1984）对50例结肠、直肠手术病人测定SDH，发现18例SDH呈相对无变应性或无变应性的患者，手术后脓毒症发病率显著高于有变应性者，但与营养状况无关。故提示SDH对预测术后脓毒症发病率有足够的灵敏度，但对诊断营养不良的特异性不高。

（3）血清免疫球蛋白测定：IgA，IgG和IgM。

（4）维生素及微量元素检查：如视黄醇、维生素B1、维生素B2、烟酸、吡多醇、叶酸、维生素B12、维生素C、维生素D、维生素E、维生素K、铁、硒、锌、碘等。

3．肌酐／身高指数（creatinine　height　index，CHl）　尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，CHI可用于判断体内骨骼肌分解程度。

CHI的测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐平均值并与相同性别及身高标准肌酐值（见表4－5）比较，所得的百分比即为CHI。

（理想24小时尿肌酐排出量由标准量表查得）

表4－5　正常成人肌酐排出量标准值

CHI评定标准：CHI高于理想值的90%为正常，80%～90%为瘦体组织轻度缺乏；60%～80%中度缺乏；＜60%为重度缺乏。成人24h尿肌酐排泄量大致与机体瘦体组织（LBM）成正比。

（三）临床检查

临床检查是通过采集病史及体格检查发现营养素缺乏的体征。

1．病史采集的重点

（1）膳食史：包括有无畏食、食物禁忌、吸收不良、消化障碍及热量与营养素摄入等。

（2）已存在的病理与营养素影响因子：包括传染病、内分泌疾病、慢性疾病（如肝硬化、肺病及肾功能衰竭等）。

（3）用药史及治疗手段：包括代谢药物、类固醇、免疫抑制剂、放疗与化疗、利尿药、泻药等。

（4）对食物的过敏史及不耐受性等。

2．体格检查的重点

（1）恶病质。

（2）肌肉萎缩。

（3）毛发脱落。

（4）肝大。

（5）水肿和腹水。

（6）皮肤改变。

（7）维生素缺乏体征。

（8）必需脂肪酸缺乏体征。

（9）常量和微量元素缺乏体征等。

WHO专家委员会建议特别注意下列13个方面，即头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（水肿）、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统和神经系统等。常见的营养素缺乏表现及其可能的原因见表4－6。

需注意的是在体检中发现的许多体征的病因并不单一，例如：皮下出血并不一定就是维生素C缺乏引起的，凡是影响毛细血管脆性的疾病均可造成这种表现；水肿可能是蛋白质、硫胺素缺乏，也可能是肾性、肝性等多种因素引起。同时，营养素缺乏往往为多发性，发现某一种营养素缺乏的表现时，应考虑伴有其他营养素缺乏的可能。

表4－6　营养素缺乏表现及其可能因素