胰腺囊性纤维化

一、发病特点

1938年Dorothy　Andersen最早详细描述了囊性纤维化的临床和病理学特点。由于早期对该病的认识涉及胰腺病变，又称为腹腔综合征（celiac　syndrome），1945年Farber发现该病往往表现为大量黏稠黏液的产生，故又称为黏滞病（mucoviscidosis），现均称囊性纤维化（cystic　fibrosis）。该病的特点是外分泌腺功能异常，临床主要以慢性肺部疾病和胰腺功能不全为特征。鉴于囊性纤维化在胰腺中的病理改变，所以在胰腺疾病中被称为胰腺囊性纤维化（cystic　fibrosis　of　pancreas）。该病主要见于白种人，亚洲人罕见，在高加索地区是威胁儿童最常见的遗传性疾病，属常染色体隐性遗传。

胰腺囊性纤维化的病理生理机制尚不完全明确，但黏液分泌异常和电解质代谢异常是该病的主要病变特点。病变所累及的主要器官是胰腺、肺、肝、小肠和汗腺等。

胰腺囊性纤维化的患者一方面由于异常分泌物的积聚，造成病变器官的导管阻塞，可引起相应的临床症状和体征，如胰管阻塞后胰腺导管扩张，并可形成囊肿，胰腺实质变硬，呈纤维样改变，胰腺外分泌功能减退，导致脂肪泻。支气管或细支气管阻塞后可引起肺不张、肺气肿、肺炎和肺心病，甚至导致呼吸衰竭。肝脏受累后胆管阻塞，可以继发胆汁性肝硬化。肠道的病变则表现为出生后出现的胎粪性肠梗阻和胎粪性腹膜炎等。另外，生殖器官的受累，可以导致生殖器官管腔的阻塞，生殖器官发育不良，并引起不育症。另一方面汗腺和腮腺等外分泌腺病理形态尚正常，但其功能失常，汗液和其他分泌液中钠和氯离子浓度增高，导致大量电解质丧失。

二、临床表现

除少数患者仅累及单个器官外，多数患者以胰腺外分泌功能不全和慢性肺部疾病等多器官受侵犯为特征，如脂肪泻、腹胀、食欲缺乏等消化不良和营养不良的表现，慢性咳嗽、支气管扩张、肺气肿、肺炎、呼吸困难等呼吸系统症状。黄疸、胆囊炎、门脉高压症等肝胆系统的病变等。部分患者可出现糖尿病、视网膜病变和肥大性骨关节炎等。

三、诊断要点

对于出现以下情况的患者均应考虑胰腺囊性纤维化的诊断：①消化吸收不良和反复呼吸系统疾病者；②有典型脂肪泻，并有发育不良或胆道阻塞等表现；③出现胎粪性肠梗阻或腹膜炎征象；④有胰腺囊性纤维化家族史。

胸部X线检查可以发现肺气肿、肺不张和肺炎等征象。腹部X线检查则可以帮助判断有无肠梗阻的表现。

汗液电解质测定具有一定的诊断意义，胰腺囊性纤维化患者汗液中的钠和氯离子浓度可以高于正常的2～3倍，正常汗液中钠离子约60mmol／L，氯离子约30mmol／L。

四、治疗原则

胰腺囊性纤维化的治疗以对症治疗为主，出现胎粪性肠梗阻等急腹症时可采取相应的外科治疗。

对症治疗的原则是改善胰腺功能减退，防治呼吸道感染，全身营养支持和预防并发症发生。具体的治疗措施包括以下几点。

1．饮食　胰腺囊性纤维化患者的饮食应该强调以低脂、高蛋白和高能量为主，同时富含各种维生素。由于微量元素锌、铁和脂溶性维生素A的吸收障碍均可导致患儿生长发育不良，治疗中要注意及时补充。每日钠盐的摄取量也应该较正常有所增加，特别是夏日多汗的时候，更要注意防止大量电解质的丢失，导致血电解质紊乱。中链三酰甘油在胰腺囊性纤维化患者中容易被吸收，用其代替饮食脂肪可以改善脂肪的吸收。

2．胰酶制剂的应用　目前胰酶制剂的种类较多，如Creon、Eurobiol和Pankreon等。对胰腺囊性纤维化患者，长期补充必要的胰酶制剂是纠正胰腺外分泌功能减退，导致脂肪泻的重要措施，每餐前口服胰酶300～600mg，症状严重者可适当加量。

3．防治呼吸道感染　解除大量黏液对呼吸道的阻塞是防治呼吸道感染的关键，应给予雾化吸入、化痰和祛痰剂，鼓励咳痰，加强吸痰引流，必要时应及时行纤维支气管镜灌洗和气管切开。对于肺部感染的患者应该加强抗感染治疗，并通过对病原菌的检测，选择适当的抗生素。

4．利胆治疗　熊去氧胆酸（ursodeoxycholic　acid，UDCA）能抑制胆固醇的合成，降低胆固醇浓度和胆盐的饱和，促使胆石溶解，改善胰腺囊性纤维化患者的营养状态，但对脂肪泻无治疗作用。

5．糖尿病的治疗　对合并糖尿病的患者应给予降血糖类药物的治疗。

对非手术治疗无效的胎粪性肠梗阻和继发胆汁性肝硬化合并消化道出血的患者应实施手术治疗，肠梗阻的手术治疗方式主要采取切除病变肠段，并加做Bishop－Koop手术和Mikulicz手术。发生门脉高压症合并消化道出血时，可应用内镜下硬化剂注射或门－体静脉分流术。