胰腺影像学检查

影像学诊断技术的发展提高了早期胰腺癌的诊断率，以往胰腺癌的影像学检查手段主要依靠B超检查和CT，虽然简便易行，无痛，无创伤，但由于只能切面成像，对管腔内疾病的诊断敏感性较低，因此，直接显示胆胰管，只有依靠逆行胰胆管造影（ERCP）和经皮经肝胆管造影（PTC），但这两种方法具有创伤性，操作复杂，有一定的失败率，并可引起并发症。20世纪90年代以来，许多新的影像学技术被逐渐应用于PC的诊断。

一、X线检查

常规的腹部X线检查在胰腺疾病的诊断和鉴别诊断中，其价值十分有限。除了与这些检查手段对胰腺组织的灵敏度和分辨率较低外，主要是胰腺位置较深，而正常胰腺与周围脏器的密度相同，缺乏相互对比。

1．腹部X线摄片检查　摄片位置常用立位、仰卧位和侧位，必要时加拍斜位。常规的腹部平片检查不能显示正常的胰腺。但在第1、2腰椎水平周围区域，若发现钙化影、肠淤积和液平面等征象，对胰腺疾病的诊断有所帮助。常见胰腺疾病的腹部X线摄片特点如下。

（1）急性胰腺炎：通常轻症胰腺炎腹部X线摄片无特殊表现。重症胰腺炎可以出现以下征象：可以在左上腹部看到孤立扩张的小肠肠袢，称为前哨肠袢（Sentinel　loop）。或者发现右侧结肠扩张突然于横结肠中部或其左侧中断，称为结肠截断征（Colon－cut　off sign）。另外，可以发现膈肌活动受限、膈肌抬高、胸腔积液、肺不张和肺炎等。

（2）慢性胰腺炎：腹部X线摄片可以显示胰腺区域有斑点状或不规则的钙化影。

（3）胰腺癌：腹部X线摄片偶尔可以发现胰腺钙化，但缺乏特异性。

（4）胰腺囊肿：腹部X线摄片可以显示软组织团块影，偶可见钙化。部分浆液性囊腺瘤内的钙化可表现为“太阳突然出现征（sun　burst）”。

（5）胰腺脓肿：腹部X线摄片可以显示气液平面，肠胀气和典型的“肥皂征”（腹膜后斑点透明点）或“气泡征”。

2．消化道钡剂检查　摄片位置通常采用仰卧水平侧位和轴位。可以间接发现胰腺是否增大，十二指肠环是否扩大，胃肠道是否有受压和侵蚀的表现。但诊断准确率仅50%左右，目前实用价值不大，多被CT和MRI等检查所取代。

（1）慢性胰腺炎：可以发现胰腺肿大造成胃十二指肠受压和十二指肠黏膜增粗等征象。

（2）胰腺癌：消化道钡剂检查有一定的诊断价值。胰头癌可以显示十二指肠环扩大，黏膜紊乱或破坏，十二指肠环内缘双重影，反3字征，十二指肠梗阻和胃窦充盈缺损等表现。胰体尾癌则可以发现十二指肠空肠曲向中线或下方移位，十二指肠空肠曲黏膜破坏和胃窦体部受压移位，黏膜破坏等征象。

（3）胰腺囊肿：消化道钡剂检查可以了解胃肠道受压和移位情况。

（4）胰腺脓肿：钡剂检查可以发现胃、十二指肠受压或推移等。

3．低张力十二指肠造影检查　低张力十二指肠造影检查是应用低张药物后，使十二指肠平滑肌松弛，通过钡剂造影，较好地显示十二指肠及其周围脏器。此方法根据钡剂使用的途径差异，可分为十二指肠导管法和口服低张药物法两种。通过观察十二指肠黏膜相、双重对比相和充盈相，显示十二指肠环有无扩大，十二指肠的形态有无变化，有无受压或推移征象，胃肠道黏膜有无改变等。低张力十二指肠造影检查在慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊肿和胰腺脓肿等疾病的诊断中，其表现与消化道钡餐检查有类似之处，但对胰腺疾病诊断的准确性可提高到80%～90%。

二、常规B型超声检查

B超检查的方法主要有实时显像检查和彩色多普勒超声检查两种。超声检查是胰腺疾病诊断中最实用的初步筛选方法。彩色多普勒超声检查具有无创伤性、简便和经济的特点，主要用于胰腺肿瘤的诊断中，通过测定肿瘤内血流，为鉴别诊断提供依据。同时，彩色多普勒超声可以在手术前帮助判断肿瘤组织侵犯重要血管的部位、范围和长度，是术前评估胰腺恶性肿瘤的有效方法。1996年Wren等报道应用胰腺多普勒评分（pancreatic　Doppler　score，PDS）分析癌灶与周围血管的关系（表2－7），为临床诊断和治疗提供依据。研究表明，PDS评分与手术探查的准确率为94%。

常见胰腺疾病的B超检查特征，见表2－8。

表2－7　胰腺多普勒评分标准

表2－8　常见胰腺疾病的B超检查特征

三、动态CT扫描与螺旋CT

CT是显示胰腺最好的检查手段，被认为是目前胰腺疾病分期的金标准，对判断胰腺组织及其周围血管有无异常具有高度的准确性。对术前预测胰腺及其壶腹周围肿瘤能否切除的准确率方面可达80%～100%，但该结果常常与胰腺外科医师的经验有关。常见胰腺疾病的CT检查特征，见表2－9。

在胰腺癌的诊断中，常规CT发现有胰腺平面梗阻而密度无明显变化的病例，采用薄层快速动态CT增强扫描，能发现胰腺外形尚未改变的小胰腺肿瘤（直径≤2cm），大大提高了胰腺癌的早期诊断，其直接征象为明显强化的胰腺实质内低密度肿块伴或不伴有胰腺形态或轮廓改变；间接征象中肿块近端腺体萎缩，近端胰管扩张和肝内外胆管扩张，胰腺局部密度低，肿块伴胆管胰管扩张（双管征）是胰腺癌的典型表现，特别是当管腔高度狭窄或突然中断时更有利于诊断。螺旋CT是CT发展中的一个里程碑，扫描速度快，可减少呼吸运动的影响，新一代双期螺旋CT（dual－phase　spiral　CT）快速连续扫描可检出直径＜2．0cm的小胰腺癌，一组307例手术病理证实的胰腺癌诊断资料表明：B超联合CT检查灵敏度达96．8%，95%患者获得满意的诊断结果。

根据CT检查结果可以对胰腺癌进行影像学临床分期，通常分为4期，分期标准，见表2－10。

表2－9　常见胰腺疾病的CT检查特征

1997年Lu等将胰腺癌与血管的关系分为0～4级。0级，未包绕血管；1级，包绕血管＜1／4周径；2级，包绕血管1／4～1／2周径；3级，包绕血管1／2～3／4周径；4级，包绕血管＞3／4周径。通常将肿瘤包绕血管周径的1／2作为胰腺癌能否切除的临界点。

四、磁共振成像、磁共振血管成像和磁共振胰胆管成像

磁共振成像（Magnetic　Resonance　Imaging，MRI）、磁共振血管成像（Magnetic　Resonance　angiography，MRA）和磁共振胰胆管成像（Magnetic　Resonance　Cholangipancreatography，MRCP）均为无损伤和无放射性检查，在MRA和MRCP检查中所采用的快速磁共振成像（Ultrafast　Magnetic　Resonance　Imaging，UMRI）技术使临床医师可以获得胰腺病变的三维图像，并对有无邻近器官转移、淋巴结和胰周血管是否受累作出判断，同时为胰腺肿瘤的分期提供了新的手段。与常规的血管造影检查比较，UMRI检查的敏感性、特异性和准确性可达81%、96%和89%，而前者为43%、100%和69%。

此外MRCP检查能反映胰胆管系统的全貌，同时显示梗阻两端情况，结合常规扫描能显示胰胆管管腔外的病变，尤其并用增强扫描，对先天性、炎症性或肿瘤性病变可作出综合诊断。MRCP的成像率可达100%，肝外胆管、左右肝管分叉和胰管的显影率分别为100%、94%和44%，诊断准确率达90%～100%，其中对良性疾病的诊断准确率达97%，恶性疾病的诊断准确率为92%。与ERCP相比，对胰管各种病变的判断符合率为80%～100%。国内一组研究报道表明，146例胆胰管梗阻患者行MRCP检查，与手术后病理结果比较，诊断准确率达94．3%（99／105）。由于MRCP不会面临急性胰腺炎和胆管感染等并发症，对有以上并发症危险，或ERCP检查失败的患者，MRCP是ERCP检查很好的补充替代检测方法。但MRCP中胆管的截断图像清晰度欠佳，缺少“杯口征”和“刀切征”等特征性的图像，而且对胰腺的显影率也较低。对有大量腹水、体内存有金属异物或有幽闭恐惧症的患者MRCP亦不适宜。特别是MRCP不能施行组织学检查和介入治疗，因此该检查不能完全代替ERCP。

表2－10　CT检查对胰腺癌影像学临床分期标准

五、内镜下逆行胰胆管造影

1968年美国华盛顿大学的McCune首先研制成功内镜下胰胆管检查设施，国内1978年实施首例胰胆管造影检查，随着内镜器械和技术的日益成熟内镜下逆行胰胆管造影技术已得到广泛的应用。内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic　retrograde　Cholangipancreatography，ERCP）是将内镜插入十二指肠，并经十二指肠乳头置入导管，注入造影剂，使胰胆管显影的检查技术，对胆道和胰腺疾病的诊断与治疗具有重要价值。目前ERCP的成功率在70%～96%，对胰腺疾病的诊断率达80%以上，并发症的发生率为3%～10%，死亡率为1‰～2‰。

由于UMRI的应用，患者更倾向于采用MRCP检查。但因MRCP检查和UMRI技术的某些限制，ERCP仍有其应用指征，原则上讲，只要患者无上消化道梗阻，无重要脏器功能衰竭和对造影剂过敏等病史，临床上一旦怀疑有胰胆管疾病均可实施ERCP检查。特别是对壶腹周围肿瘤、先天性畸形、慢性胰腺炎和胆石性急性胰腺炎等病症具有较强的适应证。在ERCP检查中还可以行必要的胰液检查和内镜下治疗（如严重的黄疸患者术前减黄治疗、乳头括约肌切开和胆管内支撑引流等）。胰腺癌和慢性胰腺炎的ERCP特征，见表2－11。

ERCP术后并发症的发生率为0．78%～3．0%，死亡率为0～2%。其类型主要包括急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、消化道出血、消化道穿孔、药物过敏和心血管意外等。

表2－11　胰腺癌和慢性胰腺炎的ERCP特征比较

六、经口胰管镜（PPS）

1974年Katagi和Takekoshi便开始了早期的经口胰管镜的研究，但直至20世纪90年代内镜技术的长足进步，才使得经久耐用，同时分辨率又高的胰管镜的诞生成为可能。经口胰管镜（Peroral　Pancreatoscopy，PPS）是将超细纤维内镜通过十二指肠镜的操作孔置入胰管内，从而直接观察胰管内的病变，并能实施活检或细胞刷检等技术操作。适用于不明原因的胰管扩张、胰管良恶性狭窄的鉴别诊断、胰管内占位性病变、慢性胰腺炎、胰腺结石和胰腺囊性病变等诊断。对小胰癌的早期诊断具有重要的临床参考价值。其禁忌证主要是不能耐受内镜检查、胆道感染和胰腺炎急性发作期的患者。PPS对常规影像学技术难以明确的起源于主胰管的胰腺疾病和早期癌或小胰腺癌有较高的检出能力。Uehara等采用PPS结合胰液细胞学诊断技术在72例胰腺癌中发现了11例原位癌。另外，对罕见较难诊断的胰腺肿瘤，如黏液性，浆液性肿瘤，囊腺瘤或囊腺癌，PPS具有一定的鉴别诊断价值，对良性囊腺瘤是否有恶变作出判断，对可疑病变还可钳取活组织得出可靠病理诊断。PPS的最大优点是能在直视下观察和治疗，针对性强，局限性在于仅能观察到主胰管，操作需一定技巧。

七、内镜超声检查术（EUS）

自1980年美国的Di　Magno首先报道了超声胃镜研究的实验结果以来，该技术已广泛应用于人体各种管腔的检查和治疗中。内镜超声检查术（Endoscopic　Ultrasonography，EUS）是通过内镜检查，将内镜顶端的高频超声探头置于胃及十二指肠腔内，在直接观察腔内图像的同时，进行实时超声扫描，获得清晰的管腔层次和脏器的超声图像，对于十二指肠、壶腹部和胰腺小的肿瘤，即使其直径小于1cm，也可以探测到。其种类包括纤维超声内镜、电子超声内镜和彩色多普勒超声内镜等。在临床上内镜超声技术的新功能开发主要有以下几个方面：①多普勒内镜超声；②彩色多普勒内镜超声；③三维超声内镜；④超声内镜引导下细针穿刺活检等。EUS可以判断出肿瘤浸润的深度、肿瘤有无周围侵犯、有无淋巴结转移和重要血管受侵犯，不仅有助于早期发现病变，而且能够判断出病变进展的程度和范围。Rosch等对10例胰腺癌进行EUS、US、CT和ERCP检查，与术后病理对照比较，结果：EUS对胰腺癌的诊断敏感性和特异性分别为99%和100%，明显高于US（67%和40%）和CT（73%和53%）。Akahosh等对96例疑有胰腺癌的患者行EUS，与术后组织学结果对照，发现EUS对胰腺癌的敏感性和特异性分别为89%和97%，对肿瘤和淋巴结分期诊断的准确率达64%和50%。由此可见，EUS对于胰腺癌的早期诊断具有重要意义。

内镜超声检查术的检查适应证包括：①胰腺占位性病变的鉴别诊断；②慢性胰腺炎的诊断；③胰腺癌术前分期；④胰腺内分泌肿瘤的定位诊断；⑤胰腺病灶的活检。其禁忌证主要是不能耐受内镜检查和胰腺炎急性发作期的患者。

八、腔内超声检查（IDUS）

1987年美国的Silverstein和Martin报道了微型超声探头的实验研究结果，腔内超声检查（Intraductal　Ultrasonography，IDUS）是利用一种微细超声探头，深入到胰胆管中，获取胰胆管壁，邻近大血管和胰腺实质等深层结构的影像。Furnkawa等对26例切除标本进行了体外IDUS，并与组织学检查对照，证实IDUS可用于胰腺癌和慢性胰腺炎的鉴别诊断。此外，IDUS对胰腺肿瘤的良恶性鉴别和胰腺癌早期所致的微小浸润，具有诊断意义。

腔内超声检查的检查适应证包括：①胰腺占位性病变的鉴别诊断；②慢性胰腺炎的诊断；③胰腺癌术前分期；④胰腺内分泌肿瘤的定位诊断；⑤胰腺病灶的活检。其禁忌证主要是不能耐受内镜检查和胰腺炎急性发作期的患者。

腔内超声检查与CT、ERCP和内镜超声检查对胰腺癌引起的胰管狭窄检测敏感性和特异性，见表2－12。

表2－12　各种检查对胰腺癌胰管狭窄检测敏感性和特异性比较

九、正电子放射断层扫描（PET）

正电子放射断层扫描（Positron　Emission　Tomography，PET）的原理是将正电子放射性核素标记的示踪剂注入血流，到达全身，聚集在特定器官或某一部位，显像装置围绕人体旋转，多角度采集，信息经计算机贮存，再通过影像重建原理获得人体各部位横断，冠状断和点状断面显像。

PET所用正电子核素大多是构成人体的基本元素或类似物，如11　C、13　N、15　O和18　F等，其标记物则多为人体生理物质，如葡萄糖、水和氨基酸等，是一种代谢功能显像。如用18F标记的氟化脱氧葡萄糖（18　F－FDG）示踪剂进行胰腺和肿瘤组织葡萄糖代谢显像，由于肿瘤细胞以糖酵解增加为主，FDG代谢物在癌细胞内滞留，使PET易于测定。PET的优点是可以发现全身原发性和转移性病灶；无创；图像质量好；具有高准确性、高特异性和高敏感性。

PET在肿瘤学诊断与研究中，主要用于良恶性鉴别，肿瘤分期、分型、复发、转移的早期诊断及鉴别等。Zimmy等报道106例胰腺肿块中，胰腺癌74例，慢性胰腺炎32例，经术后病理对照，PET对胰腺癌诊断敏感性达85%，对慢性胰腺炎符合率为84%。

十、经皮经肝胆管造影（PTC）

经皮经肝胆管造影（percutaneous　transhepatic　cholangiography，PTC）是一种将造影剂直接注入肝内外胆管，以显示其病变的造影手段，对肝内外胆管疾病的诊断具有重要意义。在此基础上再放置一根胆道引流管，还能起到胆道引流和减压的目的。一般来讲，凡是严重梗阻性黄疸，又不能立即实施手术的患者，若无出凝血机制障碍、肝肾功能不全和碘过敏等禁忌证，均可行PTC检查或PTCD治疗。但处理不当，约2%的患者可以引起腹腔内出血、胆汁性腹膜炎和感染等并发症。近年来，由于ERCP技术和MRCP的应用，PTC的适应证相对变小，更多地被前两种方法所取代，但是对部分曾行消化道手术，又不宜MRCP检查的患者，PTC仍有其重要的临床应用价值。

十一、数字减影血管造影检查（DSA）

数字减影血管造影（digital　subtration angiography，DSA）是观察胰腺肿瘤性病变和胰腺动静脉有无异常的重要方法，应用选择性或超选择性血管造影检查可以判断肿瘤的大小、侵犯的范围和有无肝转移等，有助于手术和其他治疗方式的选择，对手术的切除性及其预后作出初步的判断。其诊断的准确性在60%～90%。如血管造影检查可以帮助诊断小于2cm的小胰癌。在血管造影检查中，动脉相对胰腺癌的诊断最重要，可以发现动脉狭窄、压迫、移位、异常屈曲、不规则扩张、闭塞和血管边缘不整等。而静脉相和毛细血管相具有辅助诊断的意义，可以显示血管的受压、狭窄、移位、断裂等，毛细血管相可以显示胰腺癌上缺血性肿瘤，肿瘤占位性病变区域出现无血管区。有时还能发现血管内癌栓的形成。几种常见胰腺肿瘤血管造影的表现如下，虽然，选择性血管造影检查在区别各种胰腺疾病中并无特异性，但是在胰腺内分泌肿瘤的定位（如胰岛素瘤等）和胰腺癌的鉴别诊断方面仍具有一定的临床参考价值，见表2－13。

表2－13　选择性血管造影检查对胰腺肿瘤的鉴别诊断特点

十二、血管内超声扫描（IVUS）

血管内超声扫描（intravascular　ultrasonography，IVUS）是近年来出现的一种新的检查方法，对判断胰腺癌是否侵犯门静脉或肠系膜上静脉等重要血管，确定相应的手术方案具有一定的意义。检查中自门静脉或肠系膜上静脉等血管的属支中置入8F的导管，观察静脉壁回声带是否完整或有无闭塞，提供高分辨率，组织穿透达20mm，360°的实时横断面图像，从而评估胰腺癌对重要血管的侵犯程度。研究表明，IVUS的敏感性、特异性和准确性较门静脉造影和CT检查均有显著的优势，见表2－14。

表2－14　IVUS的敏感性、特异性和准确性比较

十三、肝胰壶腹括约肌压力测定

1974年Vondrasek报道经内镜下十二指肠插管进行肝胰壶腹括约肌压力测定的方法，近年来随着计算机和测压技术的日益提高，该技术也逐步得到改善。目前肝胰壶腹括约肌压力测定法（manometry　of　the sphincter　of　Oddi）主要适应于拟诊为肝胰壶腹括约肌运动功能障碍（sphincter　of　Oddi dysfunction，SOD）患者，是临床诊断SOD最重要的检查方法。该法的禁忌证包括上消化道梗阻和心肺功能不全不宜实施内镜检查者，以及胰腺炎急性发作期的患者。而肝胰壶腹括约肌压力测定法检查中最主要的并发症是诱发急性胰腺炎发作。

肝胰壶腹括约肌压力测定法相关的检查项目和正常值，见表2－15。

SOD患者由于肝胰壶腹括约肌不同程度的狭窄，其肝胰壶腹括约肌基础压常显著增高至5．33kPa以上。而肝胰壶腹括约肌运动功能紊乱后则可表现为肝胰壶腹括约肌时相性收缩频率增快，间歇性基础压增高和逆行性收缩大于50%以上。

十四、主胰管压力测定

主胰管压力测定（manometry　of　mainpancreatic　duct）主要是指对胰腺主胰管内由胰液产生的，并受肝胰壶腹括约肌调控的胰腺管道系统内压力的测定。目前通常使用的检查方法是经内镜将导管直接插入胰管测定得到，正常胰腺主胰管的压力较胆总管内压力高，为0．93～1．33kPa（7～10mmHg）。该方法的检查适应证主要是伴有顽固性腹痛的慢性胰腺炎患者，以及反复发作而病因不明的急慢性胰腺炎患者，其禁忌证包括上消化道梗阻和心肺功能不全不宜实施内镜检查者，以及胰腺炎急性发作期的患者。主胰管压力测定方法检查中最常见的并发症有急性胰腺炎、高淀粉酶血症和胰源性感染。

表2－15　肝胰壶腹括约肌压力测定法相关的检查项目和正常值

十五、腹腔镜检查

腹腔镜技术已有百年的历史，1911年Bernheim首先将这一技术应用于胰腺癌的临床诊断和治疗。但作为手术广泛利用于临床却是自20世纪70年代以来发展起来的，由于其损伤小、探查广和恢复快的特点，在普通外科领域主要应用于胆囊切除术、胃肠切除术、肝脏切除术、脾切除术和疝修补术等。随着立体腹腔镜、腹腔镜超声、新型手术器械和新型切开止血设备的开发推广应用，腹腔镜手术范围将不断拓展。

（一）腹腔镜操作要点

腹腔镜检查的设备主要包括电视监视系统、CO2气腹系统、手术操作器械系统和电切电凝及冲洗吸引设备等组成。腹腔镜操作与普通的外科手术有所不同，手术者必须通过电视屏幕的平面图像，实施小视野和远距离的操作，具有一定的难度和适应过程。其基本操作步骤如下。

腹腔镜手术中手术室的配置根据手术类型的不同而有所不同，胆肠手术和胰十二指肠切除术，术者和助手的位置，见图2－2。而胰腺远端次全切除术过程中，手术者则站于患者的两腿之间，见图2－3。

（二）腹腔镜检查的禁忌证和并发症

1．禁忌证主要有以下几项。①绝对禁忌证：包括有严重心、肺等重要脏器疾病、或伴有严重出凝血疾病、严重的肠胀气或妊娠的患者；②相对禁忌证：腹腔广泛粘连、腹腔巨大肿瘤或过度肥胖的患者。

2．由于腹腔镜探查属于创伤性检查，操作过程中可能发生的相关并发症包括：①与腹部穿刺相关并发症，如腹腔内脏器误伤、腹腔内血管损伤、穿刺孔出血、穿刺孔感染和穿刺孔疝等（0．2%～0．5%）；②与手术操作相关的并发症，如气腹造成呼吸功能障碍、气腹造成循环系统紊乱、气胸、纵隔气肿、气栓、皮下气肿、误用气腹气体、术中出血、术中损伤腹腔脏器、肿瘤播散和腹腔感染等；③与热效应相关的并发症，如电极板烫伤和腹腔脏器在电凝或电切时误伤等。

（三）腹腔镜检查在胰腺疾病中的应用

由于腹腔镜检查具有安全、可靠和微创的特点，在胰腺疾病的诊治中越来越体现出其重要的临床价值。目前，在胰腺疾病的诊治中，腹腔镜已被用于以下几个方面。

图2－2　经腹腔镜胰十二指肠切除术手术室配置图

图2－3　经腹腔镜胰腺次全切除术手术室配置图

1．胰腺癌腹腔镜临床分期　1995年Castillo报道应用腹腔镜技术对胰腺癌进行诊断性分期，以减少不必要的开腹探查术。在胰腺癌分期中应用腹腔镜检查的理由主要基于以下几方面。①胰腺癌患者中仅10%～ 20%可以有根治性切除的机会，而大多数的患者面临肿瘤转移的可能。如果采用正确的分期标准，可以使胰十二指肠切除术等根治性手术的切除率达到80%～95%。因此，治疗前筛选出可根治性治疗的患者十分重要。②由于内镜技术、介入治疗等新方法的应用，许多较晚期的患者得到及时的评估，可以避免手术创伤和手术并发症的危险，适时地采取其他治疗方法。③胰腺癌比其他消化道肿瘤更容易转移至肝脏和腹膜，而且转移病灶相对较小，仅有几毫米大小，不易被CT或其他影像学检查方法所发现。研究表明，CT和MRI等检查对胰腺癌转移灶的诊断准确率10%～23%，而采用腹腔镜检查的诊断准确率高达88%～96%。④采用腹腔镜检查损伤小，对患者全身影响也小。同时采取腹腔灌洗脱落细胞检查有助于诊断。因此，手术前辅助应用腹腔镜技术能帮助临床正确判断胰腺肿瘤的可切除性，减少不必要的手术探查。

在腹腔镜检查的胰腺癌分期中，凡是出现下列情况作为肿瘤不能切除的标准：①远处转移；②肿瘤胰腺外扩展；③腹腔动脉或高位门静脉受侵；④超出根治范围的门静脉或腹腔动脉淋巴结受侵；⑤腹腔动脉、肝动脉或肠系膜上动脉受侵或被包裹。在这些情况下，阻塞性黄疸可经内镜置管施行减黄治疗，十二指肠梗阻则应经内镜胃造口治疗。

应用腹腔镜检查和腹腔镜超声扫描对胰腺癌TNM分期具有一定的临床价值，是判断肿瘤是否能够切除可靠的检查方法，两者结合应用可以提高诊断的准确性，其总阳性和阴性判断值均可达到95%以上。在判断胰腺肿瘤能否切除时，腹腔镜超声诊断的准确性为97%，优于CT扫描检查（80%）。但是腹腔镜超声的缺点是该检查属于创伤性方法，手术需全身麻醉，腹腔镜探查很难对结肠系膜转移、肿瘤与腹膜后大血管的关系作出客观的评价。

在胰腺癌分期中，应用腹腔镜检查的步骤如下。

2．腹腔镜在重症急性胰腺炎治疗中的应用　腹腔镜下放置腹腔灌洗引流管（laparoscopic　peritoneal　lavage　and　drainage，LPLD）是目前采用的一种微创手术方法，LPLD的机制是通过腹腔灌洗稀释腹腔中溢出的胰酶、被激活的酶原和机体炎性活性介质等浓度，减少机体对这些物质的吸收，减轻溢出的胰酶、被激活的酶原和炎性介质对胰腺及其周围和远隔器官的损害，保护肺、肾、心、肝、脑等重要器官的功能，使重症急性胰腺炎病死率降低。LPLD可对整个腹腔、盆腔及网膜囊进行准确的探查。帮助明确诊断，并准确了解胰腺病变的程度和范围；它不仅可以达到全面探查和充分引流的目的，而且能够减少传统开腹手术所带来的较大创伤，降低了手术并发症。目前认为，满足以下条件中的3项以上即具备LPLD的手术治疗指征：①重症急性胰腺炎诊断明确；②B超、CT等影像学检查显示胰周及腹腔内有明显积液；③腹腔穿刺有血性或褐色液体，腹水淀粉酶水平高于正常；④有腹膜炎体征；⑤有腹膜外器官损害表现；⑥重症急性胰腺炎确诊后经48～72h保守治疗后，病情无明显好转或加重。有研究显示，满足以下之一条件的患者即应考虑：①有腹膜炎体征或腹腔穿刺有血性或褐色液体，腹水淀粉酶水平高于正常；②出现休克，特别是难治性休克表现；③并发胰腺周围脓肿；④经48～72h保守治疗后，病情无明显好转或加重。

LPLD的关键技术在于术者与助手之间良好的配合，术中应切开胃结肠韧带、仔细探查胰腺，充分引流腹腔内的积液，并可在手术中打开胃结肠韧带，敞开小网膜囊，清除胰周和胰腺实质的坏死组织，于胰周放置引流。

此外，腹腔镜胆囊切除和胆总管探查引流术已被广泛应用于急性胆源性胰腺炎的治疗。

3．腹腔镜胰腺切除术

（1）腹腔镜胰体尾切除术：腹腔镜胰体尾切除术是目前该领域应用较为广泛的术式，其突出特点是腹腔镜胰体尾切除术患者住院时间短，术后胰腺功能恢复快。该术式适用于胰体尾的良、恶性肿瘤，手术的类型有腹腔镜下保脾的胰体尾切除术和胰体尾联合脾脏切除术两种，其中保脾胰体尾切除术操作虽较繁琐，但是最理想的术式。能否实施取决于手术者的经验和腹腔镜下脾门与胃底之间的间隙能否分离。研究表明，腹腔镜胰体尾切除术的中转开腹率为12%～19%，主要的并发症有胰漏（64%）、脾梗死（42%）、胰床积液（42%）及肠梗阻（21%），并发症的发生率为7%左右。

（2）腹腔镜胰十二指肠切除术：1992年Gagner报道应用腹腔镜技术为一位慢性胰腺炎患者实施了胰十二指肠切除术，此间虽有少数小样本的报道，但完全的腹腔镜胰十二指肠切除术仍有许多问题有待解决。目前最受关注的是手辅助腹腔镜手术（hand　assisted　laparoscopic　surgery，HALS）的创立，使术者的手可自由出入腹腔，在不破坏气腹的情况下通过手术者的手帮助发现病灶，确定肿瘤的范围，并利用手指的指引、张开和牵开组织，配合器械完成腔内操作，给手术带来更大的安全保障。HALS的应用可降低手术的复杂程度，缩短手术时间，降低中转率以及减少并发症的发生。目前，腹腔镜胰十二指肠切除术的中转开腹手术率为40%左右，手术后的并发症包括腹腔出血、胰瘘和胃排空障碍等，并发症发生率为30%左右。该术式适用于累及胰头的慢性胰腺炎和无远处转移的壶腹周围癌患者。

（3）腹腔镜胰腺肿瘤摘除术：腹腔镜胰腺肿瘤摘除术是开展较早的腹腔镜胰腺手术之一，其手术主要适应证是位于胰腺表面且远离主胰管的直径小于2cm的良性或低度恶性的肿瘤。在腹腔镜胰腺肿瘤摘除术的过程中可以在腹腔镜超声（Laparoscopic　ultrasonography，LUS）的引导下，精确地完整切除肿瘤，LUS则可以指导手术者在切除过程中，注意肿瘤与主胰管间的距离，以防止损伤胰管，造成手术后胰瘘等严重并发症的发生。腹腔镜胰腺肿瘤摘除术的禁忌证是直径大于2cm的，或可能累及胰管和紧邻胰管，或恶性肿瘤不能排除的胰腺肿瘤。

4．腹腔镜胰腺癌姑息性手术　多数胰腺癌患者就诊时已属中晚期，常常可出现胆道或胃肠道梗阻症状，有的则表现为顽固性腹痛和腰背部疼痛，虽然内镜下胆管支架引流可以给一部分患者解除胆道梗阻的问题，但尚有部分无法实施内镜治疗，或内镜治疗失败，或出现胃肠道梗阻的患者，为了能减轻痛苦，提高患者的生活质量，以微创手段实施腹腔镜胰腺癌姑息性治疗，是解除梗阻和疼痛的理想治疗方法。

（1）腹腔镜胆囊空肠吻合术：这是较常用的腹腔镜胰腺癌姑息性手术方式，操作较为简便、安全、有效。手术适应证是无法实施内镜治疗或内镜治疗失败的胆道梗阻者；以及腹腔镜探查发现肿瘤已播散者。解除黄疸的手术原则是必须证实胆囊管开口未受肿瘤累及，胆囊管开口通常，无炎症或结石等其他梗阻因素。

（2）腹腔镜胆管空肠吻合术：当胆囊管受肿瘤或炎症的累及，胆汁流出道梗阻时应考虑实施胆管空肠吻合术，该术式操作较腹腔镜胆囊空肠吻合术困难，若肿瘤侵犯肝十二指肠韧带，造成门静脉压力增加时，肝门部血管扩张，局部血管淤血，胆肠吻合口缝合有一定的困难。

（3）胃空肠吻合术：若肿瘤压迫导致胃十二指肠梗阻则可行胃肠改道手术，如胃空肠侧侧吻合和胃空肠Roux－en－Y吻合术。

（4）腹腔镜腹腔神经丛切除术：顽固性疼痛可用切除腹腔神经丛或用胸腔镜切断内脏神经的方法解除，该手术适应证是晚期胰腺癌伴有顽固性腹痛和腰背部疼痛，药物治疗无效或出现药物成瘾的患者。

各种腹腔镜胰腺癌姑息性手术的特点是手术具有微创、手术时间短、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，使患者术后有较高的生存质量。

5．腹腔镜胰腺假性囊肿内引流术　胰腺假性囊肿是急性胰腺炎后常见的一种并发症，以往的传统手术方式是经腹囊肿空肠吻合术，近年来，虽然B超或CT引导下经皮引流和内镜下胃引流术的开展，解决了部分患者的问题，但许多患者术后出现了出血、胰瘘、继发感染和囊肿复发等并发症。而经腹腔镜的胰腺假性囊肿内引流术兼顾了以上两种治疗方式的优点，具有微创和并发症少的特点。手术的指征是：①假性囊肿诊断明确，且3个月以上无明显吸收好转者；②囊肿持续存在并增长大于6cm，出现压迫症状者；③有腹痛等临床症状的囊肿，病程6周以上且囊壁已成熟者。手术的方式有：①囊肿胃吻合术；②囊肿空肠吻合术；③囊肿空肠Roux－en－Y吻合术；④囊肿十二指肠吻合术。前三种手术方式较为常用，而囊肿十二指肠吻合术较少采用。对于早期形成的胰腺假性囊肿，其囊壁尚未成熟者和囊肿继发出血或感染者，不宜实施腹腔镜胰腺假性囊肿内引流术。该类手术的引流口要足够大，通常大于3～5cm，囊肿壁要常规取活体组织做病理检查，若术中冷冻结果报告为恶性，条件允许的情况下应及时实施部分胰腺切除手术。