颈部肿瘤手术后死亡的教训

颈部肿瘤手术后死亡的教训

案例简介

患者男性，59岁，教师。发现右侧颈部包块1个月入院。入院后颈部包块针吸活检病理报告为颈部淋巴结鳞状细胞癌转移。积极查找原发灶，鼻腔、咽喉、耳部、口腔及唾液腺、甲状腺、头皮等部位检查均无异常发现。血液常规、生化检查各项指标正常。胸部X线检查无异常，腹腔脏器肝、胰腺、脾、肾超声检查无异常。完善各项术前签字后，行常规根治性颈部淋巴结清扫术。术中发现肿瘤与颈总动脉粘连严重，难以剥离。考虑到若保留颈总动脉，肿瘤将很快侵犯动脉，随之发生全身转移；若切除该动脉，可以彻底切除肿瘤，但是可能导致颅内供血障碍，引起严重并发症。两难之际，争取患者家属意见。把厉害关系向患者家属交代清楚，并强调说后者手术方案可能导致患者术中或术后死亡，当然也有无任何并发症的可能。患者家属同意后者方案，并签字为证。彻底切除肿瘤和颈总动脉，手术顺利结束。患者返回病房后神志清楚，但出现轻度语言障碍。术后第2天，患者进入嗜睡状态，偶尔清醒，语言含糊加重，左侧肢体肌力下降。第3天，出现高热，体温达39℃，急查头颅CT和肺部X线平片，显示右侧大脑大面积梗死、肿胀，中线向左侧偏移，双侧肺部大片高密度影，诊断右侧大脑半球大面积梗死，支气管肺炎。立即行气管切开术，应用痰液细菌培养后药物敏感的抗生素肺泡内灌洗，同时，给予冬眠疗法、扩张血管和神经营养药治疗。虽然患者病情一度减轻，但是，终于在2周后呼吸循环衰竭死亡。

患者死亡后，家属未向医院提出任何意见，无任何医疗纠纷。

经验教训

这是一起发生在10年前的案例。当时的医疗环境比较好，群众对医生的信任度比较高，很少发生医疗纠纷。

那么，现在遇到这样的病例在查找原发灶无果的情况下，手术前重要的是判断肿瘤与颈总动脉或颈内动脉的关系，是否存在粘连。手术前的颈部肿瘤螺旋CT检查可以提供帮助。螺旋CT对判断转移淋巴结与血管是否粘连有一定参考价值。当影像显示转移淋巴结包绕颈动脉弧度在90°以上时，可以认为肿瘤与血管存在粘连；包绕颈动脉大于或等于180°时，则一定存在粘连；包绕颈动脉弧度小于45°时可以排除粘连。

行颈总动脉或颈内动脉切除之前，一个重要的工作是判断大脑对患侧颈总动脉或颈内动脉的依赖程度，也就是能否直接切除血管，切除后会不会出现大脑供血不足产生的并发症。有报道，急性颈总动脉结扎或切除手术将造成50%的手术死亡率。下面的方法有助于术前判断。血管指压试验是一种经典的测试和训练大脑动脉侧支循环开放的方法，一般用手指压迫颈总动脉于第6颈椎横突上，时间从每次10～15分钟，逐渐延长到30分钟以上，每天5～6次，最后达到无头晕、眼花及肢体活动障碍时为合格，此时可以从容地进行颈总动脉结扎和切除手术。

另一种实用的判断颈总动脉结扎预后的方法是：局麻下游离近心端颈总动脉，用带子完全阻断血流，30分钟内观察神志、语言、肌力等，若无任何脑缺血症状出现，即改为全麻下肿瘤及颈总动脉切除术。否则，应该保留颈总动脉。

还有一种比较精确的判断指压颈总动脉时颅内侧支循环建立好坏的方法，即经颅多普勒脑血流（TCD）检测法。用TCD对大脑各主要血管，如大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、前后交通动脉及颈内动脉进行检测，得出平均血流速度及阻力指数等6项指标，排除颅内血管畸形。标准是：指压颈总动脉时前后交通动脉开放，患侧大脑前动脉、大脑中动脉血流达到正常水平，动脉反流达到压迫前的45%以上，认为可以耐受颈动脉结扎或切除手术。

（马力学）