急性脊髓炎（acute myelitis）是脊髓的一种急性非特异炎性或变态反应性疾病的总称。通常同时累及几个脊髓节段，多见于胸段。常在感染或疫苗接种后发病。表现为病变水平以下肢体运动障碍，各种感觉缺失以及自主神经功能障碍。当病变迅速上升波及高颈段脊髓或延髓时，称为上升性脊髓炎（acute ascending myelitis）。
一、病因及发病机制
病因不明。可能为某些病毒或病毒感染后（如上呼吸道感染、带状疱疹、出疹性疾病等），由病原体引起的一种机体自体免疫性反应，或为其他中毒、过敏等原因所致。常见的发病诱因是病前1～2周有上呼吸道感染、劳累、负重或扭伤。具有起病急、进展快、病情严重、并发症多的特点。
二、临床表现与诊断
（一）临床表现
以青壮年多见，起病急，先有发热、腰背痛、胸前束带感等。早期常呈脊髓休克表现，双下肢完全性截瘫，易并发肺部及尿路感染、压疮。症状于数小时至3d发展到高峰。
图78－2－1 脊髓
1．运动障碍 以截瘫常见，如颈髓受损，可出现四肢瘫痪。急性期除瘫痪外，肌张力降低，深反射消失，引不出病理反射，对任何刺激无反应，这种现象称“脊髓休克”（系脊髓低级中枢突然失去高级中枢的控制，而又尚未建立自主活动的一种暂时性功能紊乱现象）。约数周后，这种休克现象逐步消失，肌张力逐渐升高，深反射随之出现或可亢进，并可引起病理反射，表示脊髓自主功能恢复，随着病变的恢复，大多数患者肌力从远端开始好转。
2．感觉障碍 损害平面以下肢体和躯干的感觉均消失，系损伤两侧后索及脊髓丘脑束所致。在感觉缺失区上缘可有一感觉过敏带或束带样感觉异常，随病情好转感觉平面逐步下降，但运动功能恢复较慢。
3．自主神经障碍 主要表现为排尿困难，早期大便秘结，小便潴留，呈无张力性神经源性尿失禁（充盈性尿失禁）。因在脊髓休克期，脊髓排尿中枢及其反射弧的功能受到抑制，膀胱对尿液充盈无任何感觉，逼尿肌松弛，呈无张力性膀胱，容量可达1 000ml以上。由于膀胱过度充盈，尿液不自主地向外溢出，称溢出性尿失禁。随着脊髓休克消退，脊髓功能恢复，骶髓排尿中枢失去大脑皮质的抑制性控制，排尿反射亢进，膀胱内的少量尿液即可引起逼尿肌收缩而出现尿失禁，反射性神经源性膀胱（即自主节律性排尿）。损害平面以下无汗或少汗，皮肤脱屑、肢体水肿、指甲松脆和角化过度。
临床上少数患者病变迅速由下向上蔓延，则发生四肢瘫痪，甚至累及延髓而出现呼吸困难、发绀、心跳加速、血压上升、体温过高、语言困难和吞咽困难等症状，严重者出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭，称上升性脊髓炎，威胁患者生命。
4．电生理检查 视觉诱发电位正常；肌电图呈失神经改变；下肢体感诱发电位波幅明显减低，运动诱发电位异常。
5．实验室检查 部分病例急性期周围血和脑脊液白细胞稍增高，其他均无特殊改变，少数脊髓水肿严重者，脊髓腔可部分阻塞，蛋白含量明显增高（2g／L以上）。脊髓磁共振可见病变部位脊髓增粗。病变节断内多发片状或斑点状病灶，呈T1低信号，T2高信号，强度不一，可见有融合。
（二）诊断
根据急性起病和典型的截瘫，传导束性感觉障碍和以膀胱直肠功能障碍为主的自主神经功能障碍等脊髓损害症状，诊断并不困难。结合脑脊液和MRI检查可确诊。
三、治疗原则
急性脊髓炎的治疗原则：减轻症状，防治并发症；加强功能训练，促进康复。
（一）药物治疗
1．激素治疗 急性期治疗以糖皮质激素为主，可减轻脊髓水肿。用甲泼尼龙1 000mg加入5%～10%葡萄糖液中静脉滴注，3d后改用氢化可的松200～400mg或地塞米松10～20mg静脉滴注，每日1次，10次为1个疗程，病情稳定后改口服。
2．丙种球蛋白治疗 丙种球蛋白治疗急性脊髓炎的机制：①中和抗体，降低免疫球蛋白的生成。②中和细胞因子并降低其生成，丙种球蛋白可非特异性的增强抑制T细胞的作用，从而间接抑制炎症因子的产生。③中和补体、细菌毒素和病毒，干扰免疫复合物的生成、沉淀及复合物对靶细胞膜所产生的溶解破坏作用。急性上升性脊髓炎或横贯性脊髓炎急性期应立即使用丙种球蛋白，成人用量0．4g／（kg·d）静脉滴注，连用3～5d为1个疗程。
3．环磷酰胺治疗 重型急性脊髓炎用环磷酰胺200mg加入生理盐水30ml静脉滴注（首剂加倍），每日1次，连用7d。
4．抗生素 预防和治疗呼吸道或泌尿道感染。
5．神经营养代谢药物 可给B族维生素、三磷腺苷、辅酶I等，有助于神经功能恢复。
6．脱水治疗 早期脊髓有不同程度的水肿，影响脊髓血液循环，可给20%甘露醇125ml、低分子右旋糖酐或706代血浆，静脉滴注，每日1～2次，连用7～10d。
（二）高压氧治疗
高压氧可提高血氧张力，可使脑脊液的氧分压增高13～15倍，改善和纠正病变脊髓缺氧性损害，有利于病变组织的再生和康复。每日1次，每次20～30min，20～30d为1个疗程。
（三）康复治疗
早期宜进行被动活动、按摩、理疗等康复治疗。
四、常见护理问题
（一）排尿功能异常
1．相关因素
（1）脊髓损伤早期：膀胱完全丧失神经支配，逼尿肌麻痹，内括约肌收缩、外括约肌松弛，膀胱无张力性，只能贮尿，不能排尿。
（2）骶髓以上的脊髓损伤患者在脊髓休克期后，骶髓排尿中枢完好，但失去了大脑皮质的抑制性控制，不能接受意识控制和调节。膀胱胀满后可通过低级排尿中枢的反射，出现不随意排尿。
（3）脊髓休克期后：若脊髓反射中枢圆锥部或马尾遭到破坏，膀胱无感觉神经和运动神经支配，成为自主器官，如副交感神经功能作用，可使膀胱在充盈条件下产生较小的收缩。
2．临床表现
（1）无张力性膀胱：多出现在脊髓损伤早期即休克期，表现为尿潴留，膀胱高度充盈而尿液不能排出。
（2）反射性膀胱：脊髓休克期过后出现。患者不能有意识排尿，只能间歇不自主排尿。下肢受到某种刺激时可反射性引起排尿。排尿不完全，可有残余尿。膀胱容量为150～200ml。
（3）自律性膀胱：脊髓休克期过后出现。膀胱膨胀，容量在600～1 000ml时，咳嗽、屏气、哭笑时出现尿失禁。无意识性排尿且间歇性排出部分尿液，表现为排尿不完全，经常存在大量残余尿，极易发生泌尿系的反复感染。
3．尿潴留护理
（1）尿潴留患者，常规采用听流水声，热敷下腹部，温水洗会阴，开塞露注入肛门，针灸及穴位注射等方法诱导排尿。
（2）多饮水可起到稀释尿液、冲洗尿道的作用，因此要求患者每日饮水2 000～4 000ml，同时口服维生素C 1～2g／d以酸化尿液。
（3）留置导尿：早期均留置Foley尿管（乳胶气囊导尿管）持续引流尿液。当患者出现自发性排尿反射后，改为间歇性开放，3～4d后试行拔管。
（4）预防泌尿系的感染：①留置尿管期间严格无菌操作，选择软硬合适、粗细适中、刺激性小、外径较细、易固定的硅胶气囊尿管，接一次性尿袋保持引流通畅，及时倾倒尿液，以免逆行感染。②引流袋每周更换2次，严格无菌操作，接口处需避免反复打开，以免造成感染。置管期间会阴、尿道口、导尿管近端用0．05%氯己定棉球消毒，每天2次，分泌物多时酌情增加次数，男患者可用无菌纱布包住龟头。③采用半卧位或头高脚底卧位，可防止尿液逆流引起尿路感染。④定时做尿培养，监测尿液颜色、透明度、体温的变化，发现尿液浑浊或有感染征象必须进行膀胱冲洗。用生理盐水或0．05%氯己定500ml行膀胱冲洗，每日2次，要严格无菌操作，最好用三腔导尿管，也可用输液装置在消毒的尿管尾端进行穿刺快速滴入，避免打开连接处。⑤如有尿路感染应根据细菌培养结果及时使用抗生素。
（5）早期训练和维护膀胱功能：目前多主张留置尿管后采用个体化放尿方法，即根据膀胱充盈情况放尿，结束后关闭尿管，一般每4h放尿1次，这一生理刺激有助于建立反射性膀胱，避免持续开放形成的“惰性膀胱”以至膀胱因肌肉萎缩形成挛缩膀胱。
4．尿失禁护理
（1）心理护理：尿失禁者多表现为性格孤僻和抑郁，或者由于尿失禁病程迁延不愈，患者普遍对治疗缺乏信心，产生焦虑心理。对此，应关心、体贴患者，用和蔼的语言和态度与患者交谈，维护患者的自尊。对因尿湿衣裤、被褥而窘迫、自卑的患者给予同情，不埋怨、不厌恶，耐心倾听患者所提出的问题，深入浅出地向患者介绍疾病的有关知识及综合治疗方法，及时解释在治疗中可能出现的问题，满足患者需求。
（2）行为管理：行为管理的目的是患者通过对自身排尿行为的修正，使自己重新获得控尿或部分控尿。患者进水、排尿或间歇性导尿要有时间表，进水量每天2 000ml左右，避免因排尿障碍害怕饮水的不良习惯产生，当然饮水尽量在日间完成摄入计划，多给患者菜汤、肉汤等流质食物，夜间则相对限制饮水。养成良好的习惯做到定时排尿。
（3）尿失禁护理用具的选择及其使用方法指导：合适的尿失禁护理用具及其正确的使用方法，对患者生活质量的提高、自理能力的培养、预防膀胱失用萎缩的发生是很重要的。
图78－2－2 保鲜膜袋法
①保鲜膜袋法（图78－2－2）。保鲜膜袋具有透气性好、价格低廉、不易引起泌尿系感染等优点，适用于男性尿失禁患者。但烦躁不安的患者不宜使用。保鲜膜袋应选择标有卫生许可证、生产日期、保质期的产品。使用方法：将保鲜膜袋口打开，将阴茎全部放入其中，将袋口两端对折系一活扣，但注意不要过紧。注意事项：每次排尿后及时更换保鲜膜袋，应随时检查是否有尿液排出，日间2～3h更换1次，夜间3～4h更换1次；每次更换时用温水清洁会阴部皮肤，保持皮肤清洁、干燥；阴茎回缩者可连同阴囊一起套入保鲜膜袋中。
②高级透气接尿器法。适用于不能自理的男女患者，解决了普通接尿器引起的生殖器糜烂、皮肤瘙痒、感染、湿疹等问题。使用前要根据性别选择，男性选择BT－1型，女性选择BT－2型。使用方法：先用水和空气将尿袋冲开，防止尿袋粘连，再将腰带系在腰上，把阴茎放入尿斗中（或接尿斗紧贴会阴），并把下侧的两条纱带从两腿跟部中间左右分开向上，与三角布上的两个短纱带连接在一起即可使用。注意事项：接尿器应在通风干燥、阴凉清洁的室内存放；禁止日光暴晒；经常取下冲洗晾干；使用时排尿管不能从腿上通过，防止尿液倒流。
③失禁护垫及纸尿裤的使用（图78－2－3）。是现今最为普遍也最安全的方法，使用纸尿裤可以有效地解决尿失禁问题，而且不会造成尿道及膀胱的损害，也不影响膀胱生理活动。针对某些特定形态的患者，家庭经济条件许可，利用此法并结合定时如厕排尿，来重建患者的排尿功能。但应注意做好皮肤护理，每次更换纸尿裤时用温水清洗会阴和臀部，涂鞣酸软膏或强生护肤粉，防止尿湿疹及压疮的发生。
图78－2－3 失禁护垫及纸尿裤的使用
（4）膀胱功能训练。包括Crede手法向下推膀胱以增加膀胱内压、Valsalva手法以增加腹内压的方法增加膀胱内压、叩击下腹部、牵拉阴毛、按摩大腿内侧等。
①Crede手法。双手拇指置于髂前上棘，其余手指置于耻骨上区，指尖稍重叠，手指用力压迫腹部，直到手指到达耻骨后方，再向下压迫膀胱底部，双手尽可能深压入真骨盆区。
②Valsalva手法。患者可取坐位或卧位，躯干向前曲，屈髋双手抱膝，由于腹内压的增加可使骨盆底部及膀胱内压力增加有助于排尿。但是脊髓损伤早期禁用此法，患有痔疮、疝气者慎用。
③挤压排尿。晨7：00按压穴位后，一手掌触摸胀大的膀胱由底向体部环行按摩，双手重叠放在膀胱上慢慢向耻骨后下方挤压膀胱，手法由轻到重，将尿挤出。
膀胱功能锻炼的注意事项及禁忌证：功能训练应在每次排尿或导尿前20min施行，掌握循序渐进的原则；挤压膀胱前要注意膀胱位置，当膀胱底位于耻骨上3横指以上时，禁用此法。禁忌证：膀胱输尿管反流，结石病和肾衰前期禁止进行膀胱功能训练。
（5）间歇导尿。每4h用12－14号导尿管导尿1次，操作程序与普通无菌导尿术相同。每日饮水量1 500～1 800ml，晚20：00至次日晨6：00不再饮水。如2次导尿间能排尿100ml以上，残余尿少于300ml，可改为6h导尿1次；如2次导尿间能排尿200ml以上，残余尿少于200ml，可改为8h导尿1次；间歇导尿的注意事项是：病情稳定再开始训练；导尿严格无菌操作，尿管充分润滑，动作轻柔避免损伤尿道黏膜；当膀胱胀大平脐时即可间歇导尿，每次导出尿液量不超过1 000ml，以防虚脱；定时导尿，根据膀胱容量及残余尿量制定间歇导尿计划，并做好记录。
（二）肠道功能障碍
1．相关因素
（1）脊髓损伤使支配肠道运动的骶2－4神经功能障碍，出现肠麻痹；支配肠壁平滑肌和肛管括约肌的副交感神经功能受损，肠道蠕动减少。
（2）长期卧床，活动过少。
2．临床表现 患者诉腹胀，排便困难，肠蠕动减少，肠鸣音减弱。
3．护理措施
（1）制定定时饮水计划，保证每天饮水量至少800ml，嘱患者晨起洗漱后，空腹饮稍低于体温的白开水200ml，稀释血液、冲淡体内毒素，促进肠蠕动。在早、中、晚餐后2h各饮水200ml。
（2）给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，供给足够的热量与水分，多吃蔬菜、水果，以刺激肠蠕动，缓解便秘和肠胀气。
（3）肠麻痹腹胀时可按摩腹部或针刺足三里，或用肛管排气，必要时胃肠减压。如果以上措施无效时可用药物治疗。每日定时排便，亦可用开塞露肛塞或口服缓泻药，必要时定期低压少量灌肠。
（4）训练反射性排便：挤压肛门法是经济方便且较为理想的排便方法，可指导患者自己做。四肢全瘫者，教会家属，力求达到定时排便的效果。方法为选择某一固定的时间每日或隔日1次，用戴有手套的手指扩张肛门或按压肛门周围，刺激括约肌，反射性引起肠蠕动，经反复刺激可使粪便排出。通过摸索掌握饮食规律，训练排便，可使大便有一定规律，有效解决截瘫患者的排便问题。
（三）潜在并发症
压疮（pressure sore），又称褥疮（decubital ulcer）
1．相关因素
（1）局部组织遭受持续性垂直压力而发生。
（2）摩擦力作用于皮肤，损害皮肤角质层。皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生。
（3）剪切力是由摩擦力和压力相加而成，与体位密切有关。引起皮肤血液循环障碍而发生。
2．临床表现
美国压疮咨询组将压疮分为4级：
1级：皮肤发生压之不褪的红斑，无破损。
2级：表皮及浅层真皮破损，表现为擦伤、起疱或浅表溃疡。
3级：全层皮肤丧失，皮下组织损伤或坏死，不穿透深筋膜。
4级：组织坏死深达肌肉、肌腱、骨及关节囊等深层组织。
图78－2－4 两人翻身法
3．护理措施
（1）压疮的预防和护理：预防原则，勤翻身，勤擦洗，勤整理，勤换洗，勤检查，勤宣教。
①保持床单平整、干燥、无皱褶；避免局部长期受压、潮湿、摩擦及排泄物的刺激；避免拖、拉、推、擦动作。
②卧气垫床，定时翻身，每2h翻身1次，并观察受压部位皮肤情况。翻身主要是躯干的旋转，能刺激全身的反应与活动，是抑制痉挛和减少患侧受压最具治疗意义的活动。常用的有一人或两人翻身法。一人翻身法：患者仰卧，两臂放于胸前，两腿屈曲，护士立于床旁，一手从近侧大腿根部穿过到对侧髋部托住，一手过脊柱中线，将患者臀部移向近侧，然后一手托住肩背部，一手托住腰部，将患者颈肩部移向护士，将患者侧卧，同时将患者的两腿弯曲，上腿弯曲大于下腿，两腿间放一软枕。两人翻身法（图78－2－4）：患者仰卧，两臂放于胸前，两名护士站在病床同一侧，面向准备翻向的一边，1人托住患者肩部及胸部，1人托住腰部及双膝，2人同时用力将患者抬起，移近护士，移动时注意保持身体不得伸曲扭转，然后2人分别托住患者的肩、胸、腰、髋等处，将患者翻转或侧卧，下肢痉挛侧卧时，上身略向后偏移，以免垂直侧卧时使肩部、大粗隆部受压而发生压疮，双腿平行放置，屈髋屈膝，从肩部到臀部要用枕头抵住，位于上面的腿下垫枕，防止内收，两足用皮垫或沙袋抵住，保持踝关节于功能位，防止足下垂，位于下面的腿，其踝部要垫棉圈或海绵垫以防压疮。
③骨突部放置棉垫减压。下肢在侧身时两膝间放一棉垫，足跟部的上方在平卧及侧卧时下面均垫一棉垫，以防双膝内侧及双足跟、内外踝发生压疮。
④保护皮肤清洁干燥。对大小便失禁和出汗过多的，每天以温水洗敷受压部位的皮肤2～3次，尤其是背部和臀部，洗净擦干后扑爽身粉，每天更换衣服。
⑤使用便盆时帮助抬高臀部，骶部于便盆间垫软纸或棉垫。取出时亦应抬高臀部。
⑥脊髓炎患者感觉障碍应禁止使用热水袋，防止烫伤发生。
⑦加强营养。经常变换饮食结构，避免单一性饮食，给以高蛋白、高维生素、高热量饮食，如：鸡蛋、肉类、水果等。
（2）压疮的治疗与护理
①局部皮肤红、肿、麻木或触痛，压力解除后迟迟不能恢复者，用局部护理液（赛肤润）轻轻地推拿受压部位，形成保护性体膜，改善皮肤营养，促进局部微循环。也可用安普贴、多爱肤保护膜或局部涂以2%的碘酒或0．5%的碘仿保护皮肤。每小时翻身1次，防止皮肤进一步恶化。
②当皮肤发红区出现水疱（图78－2－5、78－2－6）时，在无菌操作下抽出水疱内液体，保持表皮完整，厚粉加压包扎。表皮破损时用生理盐水清洗创面后，给予水胶体敷料安普贴或多爱肤压疮贴换药，换药时间由渗液量决定，通常2～7d更换，以促进表皮愈合。
图78－2－5 压疮
图78－2－6 水疱
③当表皮出现坏死，形成溃疡，面积逐渐扩大，并深达皮下组织时，坏死组织形成黑痂需用施贵保水解胶、安普贴自溶清创膏彻底清创，去除局部坏死组织，外用安普贴、多爱肤等敷料换药，换药间隔1～3d。有腔隙而渗出少的伤口用施贵宝藻酸盐填充或注入安普贴膏剂。换药间隔5～7d；有空腔而渗出多的伤口，填塞施贵宝爱康肤或优赛填充条，外用施贵宝多爱肤标准、有边敷料或安普贴。换药间隔3～5d。压疮未达骨膜一般2～3个月治愈，深达骨膜4～8个月治愈。当溃疡深达肌肉组织时，需做局部清创手术，术前对创面分泌物做细菌培养和药物敏感试验，术后全身应用抗生素，创面用凡士林油纱覆盖，每日换药，必要时给予手术植皮。常规各期治疗方法见图78－2－7（t1～t4）。
图78－2－7 压疮各期治疗方法
（四）潜在并发症：肢体挛缩畸形
1．相关因素
（1）脊髓损伤肢体瘫痪。
（2）长期卧床姿势不正确或长期不活动。
2．临床表现
（1）足下垂畸形。
（2）膝关节屈曲畸形。
（3）髋关节屈曲畸形。
3．护理措施
（1）足下垂畸形预防措施：①良肢位的摆放。踝关节跖屈5°～10°。足跟保持垂直位置，用两块硬板做成90°角的足架，固定足跟以对抗力的作用；足底垫软枕；盖被上勿放置衣物等；床尾盖被应放松，必要时以支被架支撑。②每日数次被动活动踝关节。
（2）膝关节屈曲畸形预防措施：①良肢位的摆放。膝关节背曲20°～30°（约一拳高），垫以软毛巾或软枕。②每日数次主动或被动活动膝关节，以增强股四头肌肌力，防止发生畸形。
（3）髋关节屈曲畸形预防措施：①良肢位的摆放：髋关节伸直，前屈65°～70°，外展10°～20°，外旋5°～10°。②每日数次被动活动髋关节，以加强髋周肌群的肌力和平衡。③长期仰卧于软床时，由于重力作用而臀部下陷，造成大腿前部屈髋肌短缩而后部伸髋肌伸长无力，导致髋关节屈曲畸形，故患者应睡硬板床，严禁用软床。
五、健康教育
（一）心理护理
热情耐心的和患者沟通，介绍本病的转归和预后，让家属配合，在生活上给予体贴和关怀，多鼓励和安慰，使患者正确对待目前的残疾状态，以一种重新获得新生的精神状态去面对新的困难和挑战，充分利用残存功能去代偿致残部分功能，能利用轮椅、自助具和各种支具等辅助工具，去完成自身尚难完成的动作，能跨越各种障碍成为一个身残志不残、对社会有用的人。
（二）饮食指导
1．给予清淡、易消化、营养丰富的高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性和油炸食物。
2．粗纤维食物摄入：粗纤维食物可加快食物通过肠道的速度，促进排泄。此种食物有小米、玉米糁、燕麦、糙米、高粱面等，红薯有很好的润肠通便作用，可根据病情，适量摄入。含纤维素较多的蔬菜，是保证粪团形成的重要成分。还具有清肠作用，可加速肠蠕动，将体内毒素排除。此类蔬菜有大白菜、菠菜、胡萝卜、白萝卜、韭菜、芹菜等各种绿叶蔬菜，可交替摄入，总量至少为500g／d。
3．适量水果摄入：水果中含有水溶性的膳食纤维，如苹果中含有大量的果胶；香蕉中含有丰富的果寡糖，能维持肠道菌丛的生长；猕猴桃、柠檬含有丰富的食物纤维，加速胃肠蠕动、加强排毒通便的功效。可根据患者的病情，将水果切成小块，便于咀嚼，或是打成果泥，或是榨成果汁，分次摄入。
（三）病情观察
由于脊髓多呈横贯性损害，并以胸段为多见，故应注意观察有无呼吸肌麻痹的症状，如呼吸增快，呼吸运动明显减弱，口唇、甲床发绀，伴咳嗽无力。出现上述症状，应立即吸氧、吸痰、做人工辅助呼吸，按医嘱给呼吸兴奋药，必要时行气管插管，气管切开或使用辅助呼吸器等。
（四）用药指导
1．使用激素的护理 患者使用激素前，护士向患者和家属介绍药物的作用、可能出现的不良反应及治疗过程中的注意事项。告知患者使用激素可以减轻脊髓水肿，能抑制引起神经变性的脂质过氧化，增加脊髓神经兴奋性，促进神经生理功能恢复。长期使用激素引发的不良反应和并发症有：类库欣征、诱发和加重溃疡及感染、医源性糖尿病、高血压、骨质疏松、精神病及水电解质紊乱等。护士应严密观察，并采取相应的防范措施，以减少不良反应和并发症的发生。此外，大剂量甲泼尼龙静脉滴注时，患者常出现面部潮红、心悸、血压升高等反应，此时患者感到恐惧，难以接受治疗。应减慢滴速，以减轻上述症状，向患者做好解释工作，在药物输注过程中，加强巡视，若发现有不良反应及时采取有效的护理措施。
2．使用丙种球蛋白的护理 常见的有头痛、畏寒、心悸及胸部不适等。对有心血管疾病和充血性心力衰竭者、老年人、糖尿病及肾脏病者，输液速度宜慢。
3．使用环磷酰胺的护理
（1）CTX是传统免疫抑制剂，能通过抑制免疫复合物的形成、抑制抗核抗体反应等，起到免疫抑制作用。CTX的副作用主要表现为骨髓抑制。因此，用药前需做血、尿常规、肝、肾功能、免疫学等检查。如白细胞少于3×109／L则不能用药。同时使用前首先告知患者签订化疗药物知情同意书，护士见到签字书后方可执行。
（2）使用CTX的注意事项：CTX能溶于水，但溶解度低，水溶液不稳定，故应在溶解后短期内使用。CTX溶液在室温中稳定，应放置在32℃以下干燥、避光环境中保存。
（3）在CTX冲击治疗时严格掌握静脉输注速度，以30～40gtt／min为宜，过快可引起恶心、呕吐和膀胱刺激症状。滴注时最好选用中心静脉置管或PICC置管，有效防止药物渗到血管外引起组织坏死。
（4）CTX大剂量冲击治疗，可致恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎、肺纤维化及感染等副作用，应密切观察，并给予对症处理。
4．使用甘露醇的护理
（1）肾脏损害。20%甘露醇为渗透性利尿药，主要经肾脏代谢，如长期大量使用或使用不当，易使甘露醇中的草酸钙物质沉淀于肾小管，导致肾小管吸收功能下降，造成对肾脏的毒性作用。轻者出现肉眼血尿、少尿或无尿、蛋白尿、尿比重、血清尿素氮异常，重者甚至发生急性肾衰竭。因此，在用药过程中应密切观察患者尿量、颜色、尿常规及24h出入量的改变，一旦出现少尿、无尿或血尿等，及时报告医生。
（2）静脉炎。表现为沿静脉穿刺点上行10～30cm，皮肤发红、炽热感，血管壁增厚，弹性消失，呈硬条索状。护理措施：输入甘露醇时要合理使用静脉，最好选用中心静脉置管或PICC置管。提高药液温度（35℃）等综合防护措施，减轻甘露醇对静脉的刺激和损伤。如发现穿刺部位有红、肿、疼痛时，给予金黄散外敷或普鲁卡因局部封闭。
（3）一过性头痛、头晕、视物模糊等。血－脑屏障结构完整时，快速输入甘露醇迅速扩容，脑血流量增加，颅内压增高，可致一过性颅内压增高，患者出现一过性头痛。也可能由于输入速度过快使血容量猛增，导致血压过高，引起一过性头痛、头晕和视物模糊等，也偶见心绞痛。护理措施：输液时先慢后快。避免迅速扩容，引起颅内压及血压升高，并须注意控制甘露醇的滴速。一般要求20%甘露醇250ml于15～30min输完。观察询问患者的感觉及反应，尤其对重危患者，更要密切观察。
（五）预防感染
病房经常开窗通风，每天2次，每次30min。每晚紫外线消毒，病房地面及用物均用高效广谱含氯消毒剂消毒，限制探视，注意适时增减衣服，避免受凉，防止继发感染。一旦出现感染，必须及时有效治疗。
（六）康复指导
1．早期指导 对瘫痪患者应做被动活动并给予按摩，每日2～3次，每次15～20min。致残肢体及所有关节每天至少进行2次大范围活动，残肢部分关节应被动活动，动作要轻柔，踝关节除每天活动外，卧床时要注意防止足下垂。
2．卧位锻炼 练习床上移动身体和翻身，加强上肢和背部肌肉锻炼，尽快增强残存肌肉的力量，应具备一定的训练设备（如哑铃、拉力器或专用训练设备）。
3．坐位训练 利用背架起坐，角度由小到大，臀部要有软垫保护，以后练习坐位平衡，由双手支撑到双手离床，应有人保护进行，并且在平衡好的时候给予一定推动力，练习平衡能力。
4．立位训练 可在斜板上进行直立训练，高位截瘫患者要固定好上胸、髋和膝关节，这有助于克服直立性低血压，减少泌尿系统并发症，防止双下肢久不支撑，造成的骨质疏松，斜板的斜度要由小到大逐渐增加，直至完全直立。亦可利用双上肢玩球游戏，训练躯干平衡和调节能力。
5．行走训练 根据不同截瘫水平，选择合适的支具固定膝、踝关节。利用双杠或双拐、助行器练习站立和行走。
6．日常生活动作训练 自行穿脱衣裤、鞋、袜，刷牙，洗脸，洗澡。自行进食，使用匙、筷子。大小便应该用坐式马桶，周围要有扶手，利用扶手从轮椅移动到马桶上。
7．告诫家属，患者锻炼时要加以保护，以防跌倒等意外伤害的发生
（七）出院指导
1．教育患者和家属在住院期间完成“替代护理”到“自我护理”的过渡，重点是教育患者如何自我护理，避免出现各种并发症。
2．继续遵医嘱服药，促进神经康复，禁烟酒，防感冒。定期门诊随访。
3．注意做好皮肤护理，预防压疮发生，禁用热水袋，防止皮肤烫伤。
4．锻炼腹肌，训练定时排尿、排便，保持大便通畅。
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