糖尿病与新生血管性青光眼

糖尿病病人容易发生青光眼，两者之间关系错综复杂，很多环节尚不清楚。临床常见的3种情况：①糖尿病病人常发生原发性开角型青光眼，在1型、2型糖尿病病人中眼压升高的发病率高于非糖尿病人群；②糖尿病性视网膜病变最终引起新生血管性青光眼；③在高血糖状态下可引起晶体膨胀，导致继发闭角型青光眼。糖尿病视网膜病变引起的新生血管性青光眼其发病率高，治疗棘手，重点介绍。虽然已知糖尿病发生与视网膜病变发生的间隔时间，但糖尿病性视网膜病变与发生新生血管性青光眼之间的间隔时间仍是未知数。在未治疗的病例，虹膜新生血管与新生血管性青光眼发作的间隔时间可以是1个月至3年。此外，糖尿病患者一眼发生新生血管性青光眼，如未经治疗另一眼也不可避免地会发生新生血管性青光眼。术前有增殖性糖尿病性视网膜病变者，术后发生虹膜新生血管及新生血管性青光眼的危险性更大，若采用囊外白内障摘除术则不会增加术后新生血管性青光眼的发生率，但如术中同时进行后囊切除，则易发生新生血管性青光眼。因此，晶状体后囊－玻璃体前界膜屏障是很重要的。

【临床表现】　典型的新生血管性青光眼，有眼部疼痛和畏光，伴头痛、恶心、呕吐、视力障碍，眼压可以高达8kPa（60mmHg）或更高，角膜水肿，虹膜表面新生血管和葡萄膜外翻。房角镜检查可有房角粘连，房角处可见新生血管和微动脉瘤。一些病人在虹膜表面未发现新生血管时，房角镜检查已见房角存在新生血管。因此，糖尿病视网膜病变患者发生眼压升高，虽然虹膜表面未见新生血管，也应考虑到房角有新生血管生成，应常规做房角镜检查。典型的新生血管性青光眼的诊断并不难，但成功的治疗取决于发现新生血管青光眼的早期体征并采取有效的预防措施。

最早期的体征是瞳孔缘可见新生血管，这些血管扩大成临床上可见的细的血管环，应在裂隙灯下仔细检查才能发现。以前认为，如果瞳孔缘无新生血管则房角不会发生新生血管，但在色素较多的虹膜其新生血管较隐蔽，用裂隙灯也不易发现，用房角镜检查可发现房角已有新生血管。除瞳孔外房水也可经周边虹膜切除口进入前房，因此，切除口周围的虹膜新生血管比瞳孔缘要早出现。仔细检查周边虹膜切除口周围的虹膜对早期诊断新生血管性青光眼有很大帮助。当新生血管到达房角可以跨过睫状体带和巩膜突至小梁网。有时新生血管似乎来自于虹膜动脉大环然后跨至小梁网，在房角新生血管覆盖小梁前，眼压仍可能是正常的，但房角镜下看到的伴随新生血管的纤维血管膜足以阻塞小梁网而引起继发性开角型青光眼。纤维血管膜有收缩和牵拉血管的倾向，开始跨过房角，然后将虹膜拉向小梁网，发生粘连性房角关闭。

【治疗】　治疗的关键是要早期发现，早期治疗，预防性治疗尤为重要。一旦发展为新生血管性青光眼，则治疗非常棘手。

1．预防性治疗　全视网膜光凝是预防发生虹膜新生血管和新生血管性青光眼的最有效的方法。在缺血型视网膜中央静脉阻塞和糖尿病视网膜病变中，荧光血管造影显示有广泛毛细血管无灌注区或瞳孔缘有荧光素渗漏者，均应进行全视网膜光凝。

2．青光眼前期　这一期的临床特点是眼压正常，其瞳孔缘虹膜可见小的虹膜新生血管。其治疗包括以下几种。

（1）全视网膜光凝：在虹膜新生血管早期进行适当的全视网膜光凝后，糖尿病视网膜病变所致的虹膜新生血管可以消退，使新生血管性青光眼的发生率减少。全视网膜光凝失败的最常见原因是光凝不充分，应分次进行全视网膜光凝或根据荧光血管造影的结果补充光凝，以达到治疗虹膜新生血管的目的。

（2）眼内光凝：一些有虹膜新生血管的患者术前不能进行全视网膜光凝而必须进行眼内手术，但术中应同时进行眼内激光光凝。氩激光眼内光凝是一种有效的术中全视网膜光凝方法。

（3）全视网膜冷凝术：由于角膜、晶体或玻璃体混浊而不能进行全视网膜光凝的病例可进行全视网膜冷凝术。行球结膜360°切开并分离4条直肌，用2．5mm的视网膜冷冻头作3排冷冻，第一排位于赤道前，每两条直肌之间冻3个点，另外两排靠后，一般共冷冻32～54个点，每点温度达－70℃5～10s。潜在的并发症包括牵引性和渗出性视网膜脱离和玻璃体出血等。

（4）房角光凝术：在发生新生血管性青光眼前直接用激光光凝治疗虹膜新生血管有一定的效果，可见治疗区新生血管消失，阻止治疗区房角粘连，但不能阻止虹膜新生血管的继续发生，因此，应同时进行全视网膜光凝术。

3．进展期　这一期的临床特点是眼压升高，房角开放或部分粘连闭合，视功能受到一定程度的损害。治疗包括有以下几种。

（1）全视网膜光凝：这一期的新生血管性青光眼如有可能仍需进行全视网膜光凝或全视网膜冷凝术，以消除新生血管形成的刺激物。全视网膜光凝并不能使粘连的房角重新开放，但可使虹膜新生血管消失，阻止粘连的进一步发生。一般在进行了全视网膜光凝后3～4周行滤过性手术，以达到降低眼压的目的。

（2）药物治疗：新生血管性青光眼一般不主张用缩瞳药治疗，因会增加充血和炎症反应。可用局部β受体阻滞药如0．5%噻吗洛尔，全身应用碳酸酐酶抑制药和高渗剂降低眼压。此外局部可试用皮质类固醇和1%阿托品以减轻炎症反应和疼痛。

（3）手术：包括传统的滤过性手术和前房引流管置入术。

①滤过性手术：术中或术后易出血，活动性新生血管也将导致滤过部位结膜瘢痕形成而使后期滤过泡失败，因此，手术的主要步骤之一是控制术中出血，可用各种电烧灼器或激光光凝。此外术中或术后应用抗代谢药物以减轻术后瘢痕形成。

②前房引流管或调节阀置入术：新生血管性青光眼行滤过性手术可使一些眼保持有用的视功能，但滤过术最主要的问题之一是滤过道瘢痕形成引起滤过失败，而前房引流管或调节阀置入可部分解决这一问题。但也存在术后早期低眼压、管内阻塞和管外阻塞等。

4．晚期或绝对期　这一期的临床特点是房角全粘连性闭合，瞳孔散大，葡萄膜外翻，虹膜布满新生血管，视功能仅存手动、光感或无光感，此时不适宜做滤过性手术或前房引流管植入术。控制疼痛常常是主要的治疗目的。

（1）药物治疗：最常用的药物是局部应用0．5%噻吗洛尔、1%阿托品和皮质类固醇。尽管眼压仍＞8kPa（60mmHg），症状仍可缓解，无需其他治疗。当有大疱性角膜炎时，可用软性接触镜。

（2）睫状体破坏手术：当晚期或绝对期青光眼用药物不能缓解症状时，可考虑睫状体破坏手术。

①睫状体冷冻术：睫状体冷冻术是通过破坏睫状体上皮细胞分泌功能而降低眼压。标准的睫状体冷冻术范围为180°，冷冻6～8个点，冷冻头直径3．5mm，置于角膜缘后2．5mm，温度为－60～－80℃，每点停留1min。术后早期眼压会升高，可用局部和全身降眼压药，术后较长时间仍应散瞳、消炎。若1次手术失败仍可进行第2次手术。

②激光睫状体光凝术；直视下行睫状体激光光凝手术有许多优点，可以较好地控制睫状突破坏的程度，可进行重复治疗，小梁网不受到损害。操作可经瞳孔或内镜进行，经瞳孔者角膜必须透明，瞳孔明显散大或有较大的节段性虹膜切除，用房角镜可窥见睫状突。

③其他睫状体破坏手术：如Nd：YAG激光经巩膜睫状体光凝术、高能量激光和眼内CO2激光睫状体光凝术、高频率超声波睫状体破坏术以及睫状体透热术等。

（3）球后注射无水乙醇或氯丙嗪：药物及手术治疗均不能解除症状者，球后注射无水乙醇或氯丙嗪以缓解疼痛，并可获得预期效果，但可致上睑下垂及眼球突出。