糖尿病乳酸性酸中毒

【定义与临床分型】　各种原因引起血乳酸水平升高，其血浆浓度＞2mmol／L而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒。在糖尿病基础上发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒。临床虽不常见，但后果严重，死亡率高。

乳酸是糖无氧酵解的终产物，当供氧不足时，丙酮酸堆积，在乳酸脱氢酶的作用下转变为乳酸。血乳酸增高而无血pH降低称高乳酸血症；如血乳酸增高同时H＋堆积，血pH降低，即为乳酸酸中毒。

乳酸性酸中毒按是否与组织缺氧有关分为A及B两型。

A型：主要由组织缺氧所致，其成因包括休克，心功能不全造成的组织低灌注，以及由窒息或严重贫血造成的低氧血症。

B型：指因糖尿病，恶性肿瘤和脓毒血症等急慢性疾病，或者由双胍类、水杨酸类、烟酸类、异烟肼、氨茶碱、硝普钠以及乙醇等药物造成乳酸生成增多等原因引起的乳酸性酸中毒。故糖尿病乳酸性酸中毒属B型。

【病理生理】

1．乳酸的生成和代谢　正常人乳酸的生成如图22－3所示。乳酸是葡萄糖无氧酵解的终末产物，由丙酮酸还原而成。在供氧不足时，丙酮酸不能进一步代谢而堆积在细胞内，在乳酸脱氢酶系的作用下，丙酮酸自NADH（还原型COI）获得H＋而转变为乳酸。

图22－3　糖代谢与乳酸生成

机体内乳酸的产生部位主要为骨骼肌、脑、红细胞和皮肤；乳酸代谢清除的主要部位则为肝脏和肾脏，特别情况下肌肉也可成为乳酸代谢的场所。

正常情况下，机体代谢过程中产生的乳酸主要在肝脏中氧化利用，或被转变为糖原加以储存，少量乳酸经肾自尿液排出。

乳酸分子量为90。正常乳酸的产生与利用之间保持平衡。正常乳酸血浓度为0．55～1．66mmol／L（5～15mg／dl），不超过1．8mmol／L。正常肾乳酸阈值为7．7mmol／L。

2．糖尿病易发生乳酸酸中毒的病理生理改变糖尿病易发生乳酸性酸中毒的原因包括：①糖代谢障碍，糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，平时即可存在高乳酸血症。②糖尿病性慢性并发症、感染、脓毒血症、酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷等急性并发症，可造成乳酸堆积，诱发乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒同时存在。③糖尿病性慢性并发症，糖尿病患者可合并心、肝、肾脏疾病，造成组织器官血液灌注不良，低氧血症；由于糖化血红蛋白水平增高，血红蛋白携氧能力下降，更易造成组织缺氧，这些均可引起乳酸生成增加。此外，肝脏及肾脏功能障碍也可影响乳酸的代谢、转化及排出，进而导致乳酸性酸中毒。

【诱发因素】

1．大量长期服用降糖灵　糖尿病人常服用双胍药，尤其是苯乙双胍因其能增加无氧酵解，抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取，抑制糖异生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。在病例选择不当，如高龄、合并心、肺、肝、肾疾病的糖尿病患者，长期、大剂量口服降糖灵时，有诱发乳酸性酸中毒的可能。

服用苯乙双胍的糖尿病人，文献报道乳酸性酸中毒的发病率每年每1　000例病人为0．25%～4%。因此，目前临床上已基本不同，而以二甲双胍代之，后者不易发生乳酸性酸中毒。如用苯乙双胍，剂量限每次25mg，每日量不超过75mg。

2．其他糖尿病急性并发症　如前所述，酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷等急性并发症，及急性重症感染也可成为糖尿病乳酸性酸中毒的诱因。

3．其他重要脏器的疾病　如脑血管意外、心肌梗死、呼吸道疾病等，可造成或加重组织器官血液灌注不良，导致低氧血症和乳酸性酸中毒。

4．糖尿病控制极差　由于饮食治疗、运动治疗及药物治疗不得当，糖尿病控制极差，患者可有血糖升高、脱水及丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，导致血乳酸升高。

5．其他　如酗酒，CO中毒，水杨酸、儿茶酚胺、乳糖过量时偶可诱发乳酸性酸中毒。

【临床表现】

1．症状　本症发病较急，无特异性症状。临床表现常被原发或诱发病的症状所掩盖，以至造成误诊或漏诊。

轻症者症状不明显，中至重症可有疲乏无力、恶心、厌食、腹泻、上腹痛等。进而困倦、嗜睡、意识朦胧、昏睡、昏迷乃至休克。

2．体征　亦无特异性。轻症可能仅有呼吸稍深快，中及重症则表现为呼吸深大而不伴酮臭味，严重者昏迷、休克、血压和体温下降。

3．实验室检查

（1）尿糖和尿酮体：（－）～（＋）。

（2）血浆渗透压：正常范围。

（3）血pH明显降低；CO2CP下降，可低至10mmol／L以下；阴离子间隙扩大，可达20～40mmol／L。

（4）血乳酸水平显著增高，是诊断本症的关键所在，血乳酸水平多超过5mmol／L。

【诊断与鉴别诊断】　建立诊断的关键在于对本症有高度警惕性和足够的认知能力。值得注意的是乳酸性酸中毒有时可伴随酮症酸中毒和高渗性非酮症高血糖昏迷存在，因而增加诊断上的复杂性。此外，尚需除外尿毒症和水杨酸中毒等其他原因造成的酸中毒。

休克状态下伴酸中毒者，可不经血乳酸测定，即可诊断为乳酸性酸中毒。但在无组织灌注不良的酸中毒者，则必须检测血乳酸水平，才能确诊。

糖尿病乳酸性酸中毒的诊断要点为：

1．患有糖尿病，但多数患者血糖不甚高，没有显著的酮症酸中毒。

2．血乳酸水平显著升高，多在5mmol／L以上，是诊断乳酸性酸中毒的主要根据。

血乳酸水平超过正常（＞1．8mmol／L），在2～5mmol／L时，多呈代偿性酸中毒，这种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断为高乳酸血症。

3．酸中毒的证据，如pH＜7．35，血碳酸氢根＜20mmol／L，阴离子间隙＞18mmol／L等。如能排除酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结合血乳酸水平显著升高即可确诊为糖尿病乳酸性酸中毒。

【治疗】　乳酸性酸中毒预后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏满意的治疗方法。从以下几方面着手来抢救病人的生命。

1．补液扩容　是治疗本症重要手段之一。最好在CVP监护下，迅速大量输入生理盐水，也可用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液，并间断输新鲜血或血浆，以迅速改善心排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。

注意事项：①避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒；②选用血管活性物质纠正休克时，应尽量避免使用肾上腺素等强烈收缩血管的药物，以免造成组织灌注量的进一步减少，可用异丙肾上腺素纠正休克。

2．补碱纠酸　乳酸性酸中毒对机体损害极为严重，必须及时有效进行纠治。

（1）补碱制剂：①碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的通气量而排出大量CO2，而且肾功能避免钠水潴留，则首选碳酸氢钠；②二氯醋酸（DCA）纠正乳酸性酸中毒，这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成；③如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHCO3改为三羟甲氨基甲烷（THAM），注意不可漏出血管外；④亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。

（2）补碱方法：①轻者口服碳酸氢钠0．5～1．0g／d，鼓励多饮水；中或重者多需静脉补液、补碱，可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH达7．2。但补碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数人主张用小剂量碳酸氢钠。也有人主张大量补碱给予1．3%NaHCO3100～150ml，加入生理盐水内静脉滴注，严重者可直接静脉注射，然后静脉滴注维持，12h内总量500～1　500ml，尽快使血pH上升到7．2，当血pH≥7．25时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。②二氯醋酸，一般用量为35～50mg／kg体重，每日量不超过4g。③亚甲蓝用量一般为1～5mg／kg体重，静脉注射。④如病情不危重，可用5%葡萄糖注射液加胰岛素、碳酸氢钠和氯化钾联合静脉滴注，安全有效。

3．补充胰岛素　糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足，即可诱发乳酸性酸中毒，从而需用胰岛素治疗。如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主张用胰岛素和葡萄糖，以减少糖的无氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。

4．血液透析　用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析，可有效促进乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的药物，常用于对钠水潴留不能耐受的患者，尤其是降糖灵引起的乳酸性酸中毒者。

5．其他　①注意给病人有效吸氧；②注意补钾，防止因降酸过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中毒；每2小时监测血pH和乳酸、电解质；③其他，参见DKA和HNDC的一般措施。

6．去除诱因　去除诱因是有效纠正乳酸性酸中毒并防止其复发的重要措施。治疗手段包括病因治疗、控制感染、给氧、纠正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的药物等。其他措施包括补钾以避免低钾血症，必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素。

【预后与预防】　由于本症预后危重，又无满意的治疗方法，其死亡率极高。有人报道严重的乳酸性酸中毒死亡率约为50%，当血乳酸水平超过25mmol／L时，则罕见存活者。故对本症必须提高警惕，体现预防为主。

糖尿病乳酸酸中毒的预防主要注意两点：①对需要用双胍类降糖药治疗的病人，尽量选用比较安全的二甲双胍，慎用或不用苯乙双胍；②对有严重肝、肾功能不全，心肺功能不全及休克的病人忌用二甲双胍类，尤其是苯乙双胍。

（齐今吾）

参　考　文　献

［1］刘新民，等．实用内分泌学［M］．第3版．北京：人民军医出版社，2004：1388－1413

［2］史轶蘩，等．协和内分泌和代谢学［M］．北京：北京科学出版社，1999：1378－1397

［3］Ennis　ED．Diabetic　ketoasidisis［M］／／Porte　D＆Sherwin　RS　ed．Ellenberg　＆Rifkings　disbertes　Melltus　5th．Appleton　＆Lange：A　Simon　＆Schuster．Company，1997：827－844

［4］Butkiewicz　EK，Leibson　C，O　Brien　PC，et　al．Insulin　therapy　for　diabetic　ketoacidosis［J］．Diabetes　Care，1995，18：1187

［5］Ennis　ED．Diabetic　ketoacidosis　and　the　hyperglycemic　hyperosmoar　syndrome［M］／／LeRoith D，et　al．Diabetes　Mellitus．Lippincott－Raven：Publishers　Philadlpia，1996：276

［6］Genuth　S．Diabetic　ketoacidosis　and　hyperosmolar　hyperglycemic　nonketotic　syndrome　in　adults［M］／／Hatold　E．Lebovitz，ed．Therapy for　Diabetes　Mellitus　and　Related　Disorder．3rd ed．Alexandria，Va：ADA，1998：83－96

［7］Matz　R．Hyperosmolar　non－acidotic　diabetes（HNAD）［M］／／Porte　D　＆Sherwin　RS，ed．Ellenberg　＆Rifkins　Diabetes　Melltus　5th．Appleton　＆Lange：A　Simon　＆Schuster　Company，1997：845－860

［8］Umpierrez　GE，Casals　MMC，Gebhart　SSP，et al．Diabertic　ketoacidosis　in　obese　African－A－mericans．Diabetes，1995，44：79

［9］Buchalter　SE，Kreisgerg　RA．Lactic　acidosis［M］／／Harold　E．Lebovitz，ed．Therapy　for Diabetes　Mellitus　and　Related　Disorders．3th ed．Alexandria．Va：ada，1998：97－103